放療患者經皮透視下胃造瘺術并發癥的原因分析及護理

曾玉婷

(廣西壯族自治區人民醫院 放療病區, 廣西 南寧, 530021)

頭頸癌、食道癌放療的患者，因疾病本身或放療并發癥引起的無法進食、營養障礙，嚴重影響著治療效果與預后[1]。經皮透視下胃造瘺供給營養是一種有效的方法，且因手術步驟簡單、適應證廣、安全、方便等特點，現已逐步推廣和應用，但在使用過程中發現仍會有并發癥發生[2-3], 因此積極預防和處理并發癥在臨床上有重要意義。現對本科收治的8例癌癥放療患者經皮透視下胃造瘺術出現并發癥的原因予以回顧性分析并就護理措施進行探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月—2013年5月本科收治8例癌癥放療患者，因經口進食障礙，為解決營養問題行經皮透視下行胃造瘺術但發生了并發癥，男6例，女2例，年齡47～68歲，平均55歲；其中食管癌3例，下咽癌1例，舌癌2例，口底癌1例，上頜竇癌1例。

1.2 操作方法

1.2.1 術前準備：術前完善相關檢查，包括血常規、肝腎功能、凝血功能、免疫3項、心電圖及腹部CT等。向患者及家屬告知并解釋病情及手術風險，所有患者術前均簽署手術同意書。術前禁8 h、鼻飼者停止使用，手術區域備皮，行藥物過敏試驗，準備胃壁固定器及胃造瘺穿刺套件1套(日本產鮒田式)、2%利多卡因10 mL、造影劑、5F單彎導管、0.035 in超滑導絲，止痛、鎮靜針劑各1支。術中密切觀察病情，予血壓、血氧飽和度、心電監測。使用留置針建立靜脈通路。

1.2.2 手術過程：在介入導管室DSA透視下，患者平臥位，經鼻腔或口腔用超滑導絲引導下將5F單彎導管引入至胃腔，透視下證實進入胃腔后，從導管注入氣體250～500 mL, 使胃腔充分擴張并貼近于腹壁；透視下觀察擴張胃泡位置，以劍突下為穿刺點，常規鋪巾消毒, 2%利多卡因逐層浸潤麻醉成功后，透視下見胃擴張胃壁與腹壁緊貼；以穿刺針引入2根導絲線，透視下打結后使胃壁與腹壁緊貼固定，專用穿刺針擴皮建立隧道，引入胃造瘺管，由球囊注水口注入3 mL滅菌蒸餾水使球囊充盈，從造瘺管內注入造影劑透視下證實位置良好，通過留置的固定滑線將造瘺管底盤進行結扎固定于腹壁表面，以輕力度牽拉造瘺管，讓球囊緊貼胃前壁起固定作用，包扎局部[4]。8例患者手術時間均<30 min。

1.2.3 術后處理：術后心電監24 h，監測生命體征，密切觀察消化道癥狀、腹部體征及局部皮膚血流情況，底盤固定不妥重新調整。無異常于術后24 h首次經造瘺管注食，由5%葡萄糖水或生理鹽水開始，量<250 mL, 無腹脹4 h后即可注入流質食物，食物溫度接近人體體溫，速度要緩慢，以免引起腹瀉，注意沖管, 2 d后逐漸過渡到配好的要素飲食或其他流質食物。為避免食物反流，喂食時抬高床頭30～45°并保持30 min以上[5]。

2 結 果

8例患者手術時間均<30 min, 成功置管后患者營養平衡，主要并發癥為管道堵塞3例、發生感染1例、急性出血1例、意外脫管1例、單純球囊破裂1例、球囊破裂導致導管移位1例。所有并發癥均能成功處理。隨訪患者，胃造瘺管保留時間最短98 d, 最長10個月，目前仍繼續使用。

3 并發癥的原因分析及護理

3.1 管道堵塞

食物黏稠[6]、大顆粒、過慢速度注入可造成食物黏附管腔，藥物溶解不全或與食物不當配伍等均可引起導管阻塞。管飼的食物要精細，注食后立即以溫開水30 mL沖管，用攪拌機將食物絞碎調勻，骨頭、魚湯類用紗布濾過再注入，喂藥時將藥片碾成粉末充分溶解后注入，注藥后30 mL溫開水沖洗管道，避免與其他食物混合。部分阻塞的造瘺管經沖洗后可再通，但有一部分需重新置管。本組導管阻塞3例均為患者帶管住家，由未接受知識教育的家屬在注食過程中導致阻塞后立即返院處理。其中注入骨頭湯堵塞1例，用5 mL注射器使用中等力度手法注水抽吸4次成功通管；注入食物濃稠顆粒大(蔬菜葉)發生堵塞1例，使用導絲成功通管；另有1例注入未完全溶解硝苯平地混合米湯發生堵塞，抽吸后向管內注滿蒸餾水，放置1 h后用5 mL注射器注水成功通管。

3.2 感染

造瘺口營養液外滲殘留引起細菌繁殖，是周圍皮膚感染常見原因。造瘺管保留時間過長，固定的蘑菇帽松軟變形，腹腔壓力增高均可造成營養液外滲。沐浴時候保護不到位導致造瘺口潮濕也是造瘺口感染的原因之一。保持造瘺口局部清潔干燥，每天用茂康碘溶液消毒周圍皮膚1～2次，開口的滅菌紗布覆蓋。定期檢查腹部情況，避免腹脹發生。局部一旦出現紅腫、疼痛或有膿性分泌物等感染征象，以3%過氧化氫溶液清洗后，生理鹽水沖洗再涂氧化鋅軟膏保護，必要時遵醫囑使用抗炎藥物行局部或全身治療。癌癥放療患者免疫功能低下更易發生皮膚切口感染[7], 嚴重感染時行手術切開引流，將壞死組織清除[6]。放療時局部組織壞死脫落，加上患者暫停經口進食，應警惕來自口咽、食道的感染，加強重視口腔衛生[8], 及時清除患者口內分泌物，口腔護理3～5次/d。本組1例放療中患者，體能虛弱，手術第2天開始訴局部疼痛、紅腫、滲液，查白細胞為12.4×109/L，提示感染，予加強保護，局部傷口換藥，經抗感染及對癥處理后好轉。

3.3 急性出血

發生率為0.4%～1%的胃腸道出血是手術主要并發癥之一，與手術損傷或激素的使用相關[2-3], 急性大出血多發生于手術后24 h內。應密切觀察患者生命體征、意識、傷口情況，是否有嘔血及血便，及時發現消化道出血征象。備好急救藥品、器械，做好床邊搶救準備。患者傷口少量滲血時，用紗布或生物止血棉片局部加壓止血，較多的傷口出血，予局部加壓包扎，同時遵醫囑使用止血藥，密切觀察。放療期間患者易發生血小板降低，警惕拔管后胃出血[7]。本組1例患者術后過床時出現血壓下降，平躺1 min后恢復正常, 30 min后血壓開始急劇下降，呼吸減慢，神志不清，嘔血，立即搶救，予止血、補液、輸血、升壓、開放氣道、興奮呼吸等處理，同時緊急送造影發現胃左動脈分支出血，使用吸收性明膠海綿顆粒栓塞，減影顯示出血停止, 10 min后再次減影未見出血，在監護室監護24 h后，病情恢復，隨訪直至6個月后拔管，患者未出現再次出血。

3.4 意外脫管和導管移位

患者翻身活動不慎拉扯、煩躁而自行拔管、造瘺管使用時間過長水囊空癟或破裂等是最常見的脫管原因。造瘺管的長度應班班交接并記錄。年老、體能虛弱、煩躁患者用布帶或敷料包扎固定，交代患者有需要及時尋求幫助，給患者翻身應動作輕柔。胃造瘺管保留期間，每周經球囊注水口回抽、補注滅菌蒸餾水3 mL, 保證球囊充盈，并教會患者或家屬上述處理措施，方便其出院后能自行護理。胃造瘺管最好每隔6～8個月更換，平時發現異常情況如管道變軟、有異味、水囊破裂等及時更換。一旦脫管發生，立即停止喂食，取半臥位，消毒造瘺口外周，敷料包扎，及時尋找醫生處理。本組意外脫管1例，患者男性，平時性格急躁，術后第10天夜起小便誤將導管強硬拉出, 8 h后予原位通道重新置入導管，加強宣教，關心關注患者，直至4個月后拔管時再未發生脫管。1例帶管住家患者, 4個月后恢復經口腔進食，停止沖洗造瘺管及球囊護理, 6個月后復查予拔管，發現造瘺管球囊破裂，末端老化。發生導管移位1例，患者手術后2周開始出現造瘺口周圍間接性疼痛, CT發現，造瘺管插入對側胃壁，球囊破裂，予更換造瘺管，應用抗生素預防感染，無其他并發癥發生。

[1]趙冰封, 秦侃, 范魯雁. 營養支持在惡性腫瘤患者治療中的應用進展[J]. 安徽醫藥, 2012, 16(1): 112.

[2]沈潔云, 王忠敏, 陳克敏, 等. 經皮內鏡引導下、經皮影像學引導下施行胃造瘺術的比較研究[J]. 介入放射學雜志, 2010, 19(8): 669.

[3]姚全軍, 胡鴻濤, 黎海亮, 等. X線引導下經皮胃造瘺術和鼻-胃營養管置入術的療效比較[J].介入放射學雜志, 2012, 21(12): 1007.

[4]易小宇, 何偉, 余雷. 經皮胃造瘺術在治療惡性腫瘤所致繼發性吞咽困難中的應用[J]. 影像診斷與介入放射學, 2013, 22(2): 129.

[5]丁王月. 腫瘤科護理必備[M].北京: 北京大學醫學出版社, 2011: 159.

[6]何發明, 劉景侖, 等. 經皮內鏡下胃空腸造瘺術并發癥的發生原因及預防[J].中國急救醫學, 2008, 28(9): 857.

[7]朱波, 王英, 陳艷華, 等. 惡性腫瘤患者放化療后醫院感染分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2010, 20(16): 2421.