呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理對(duì)策

陸曉梅, 李曉艷, 高佩蘭

(江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院 感染管理科, 江蘇 東臺(tái), 224200)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是指患者接受機(jī)械通氣>48 h并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)性感染，是機(jī)械通氣過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是影響患者預(yù)后的主要因素之一[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)呼吸機(jī)使用頻率高，侵入性操作多，是醫(yī)院感染的高發(fā)科室[2]。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，在機(jī)械通氣患者中VAP發(fā)生率為9%～27%，病死率高達(dá)20%～50%, 患者一旦發(fā)生VAP將造成撤機(jī)困難，可明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。本研究對(duì)本院ICU住院患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究分析，并探討預(yù)防和控制措施，使VAP感染率由原先的18.02%下降到7.91%，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2012年12月本院ICU住院患者總?cè)藬?shù)636人，發(fā)生VAP的共76例。76例患者中，經(jīng)鼻插管27例，經(jīng)口插管14例，氣管切開35例；男62例，女14例；年齡17～84歲，平均(58.17±13.54)歲。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)(2002年)醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南進(jìn)行診斷。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查和前瞻性調(diào)查相結(jié)合的方法，對(duì)可能與機(jī)械通氣導(dǎo)致VAP的相關(guān)因素進(jìn)行臨床研究分析，具體包括患者的年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、體位、意識(shí)障礙、通氣方式、口腔護(hù)理等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以百分率表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生情況

本組共監(jiān)測(cè)ICU住院患者636例，住ICU總天數(shù)為5292 d，使用呼吸機(jī)總天數(shù)1156 d，呼吸機(jī)使用率35.29%；其中發(fā)生VAP患者76例，患者千日感染率為28.72‰。

2.2 VAP危險(xiǎn)因素分析

VAP的危險(xiǎn)因素與患者的年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、體位、意識(shí)障礙、口腔護(hù)理、插管方式等因素相關(guān): ① 年齡<60歲者VAP發(fā)生率為6.75%，年齡≥60歲者VAP發(fā)生率為20.76%; ② 機(jī)械通氣時(shí)間<7 d者VAP發(fā)生率為3.69%，≥7 d者VAP發(fā)生率為15.22%; ③ 患者體位床頭抬高30°者VAP發(fā)生率為9.92%，仰臥位者VAP發(fā)生率為21.43%; ④ 患者意識(shí)清醒者VAP發(fā)生率為6.02%，意識(shí)障礙者VAP發(fā)生率為15.00%; ⑤進(jìn)行口腔護(hù)理者VAP發(fā)生率為3.96%，未進(jìn)行口腔護(hù)理者VAP發(fā)生率為96.36%; ⑥ 在插管方式上，經(jīng)鼻插管者VAP發(fā)生率為7.85%，經(jīng)口插管的VAP發(fā)生率為9.33%, 氣管切開的VAP發(fā)生率為24.65%。各因素本組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從調(diào)查分析結(jié)果上看，機(jī)械通氣時(shí)間、插管方式、是否進(jìn)行合理有效的口腔護(hù)理、患者體位及ICU環(huán)境等，是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)ICU環(huán)境管理

對(duì)探視人員、時(shí)間、頻次進(jìn)行規(guī)定。探視者穿隔離衣、戴帽子、口罩、換鞋；病房使用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)空氣消毒；定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣清鮮。物體表面、地面每日用清水擦抹，必要時(shí)用含氯消毒劑擦抹。控制室溫在25 ℃左右，濕度為50%～60%, 室內(nèi)空氣每月監(jiān)測(cè)1次，細(xì)菌菌落數(shù)≤4cfu/15 min·平皿。

3.2 縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間

每天對(duì)機(jī)械通氣患者及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，看患者是否可以撤機(jī)和拔管，盡量縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間，減少插管天數(shù)。嚴(yán)格掌握插管和氣管切開的適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。

3.3 及時(shí)調(diào)整患者體位

在無禁忌證的情況下，患者取半臥位，將床頭抬高30～45°。此體位有利于食物自然通過幽門進(jìn)入小腸，可減少胃內(nèi)容物殘留，還可防止嘔吐物、引流物及呼吸道分泌物誤吸造成肺炎，減少消化道內(nèi)細(xì)菌逆向定植及VAP發(fā)生，同時(shí)可減輕心肺負(fù)擔(dān)[5]。

3.4 適時(shí)吸痰

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，使用一次性吸痰管吸痰，保持氣道通暢。正確掌握吸痰時(shí)機(jī)，將定期吸痰改為氣管分泌物多時(shí)吸痰，適時(shí)吸痰能減少吸痰次數(shù)，降低對(duì)氣管黏膜的機(jī)械刺激，減少VAP的發(fā)生。

3.5 做好口腔護(hù)理

口腔護(hù)理可明顯減少VAP發(fā)生，是最直接和廉價(jià)的重要護(hù)理措施。國外文獻(xiàn)[6]報(bào)道，口腔護(hù)理時(shí)使用2%氯已定可明顯減少口咽部、氣管內(nèi)細(xì)菌定植，從而減少VAP的發(fā)生。美國CDC推薦氣管插管患者使用氯已定漱口液，每2～6 h口腔護(hù)理1次，可顯著降低VAP發(fā)病率。

3.6 呼吸機(jī)管路的管理

呼吸機(jī)螺紋管每患者或每周更換1次，有明顯分泌物污染及時(shí)更換；濕化器添加水使用蒸餾水，每天更換；呼吸機(jī)環(huán)路中冷凝水有細(xì)菌定植，集水瓶放在呼吸機(jī)環(huán)路最低位置，定期引流和清除集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水，并盡量減少管路的移動(dòng)，防止污染的冷凝水反流至患者肺部，引起VAP的發(fā)生。

3.7 提高手衛(wèi)生依從性

工作人員的手是最重要的傳播媒介，手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)、效果最好的重要措施[7-8]。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后和診療操作前后及時(shí)洗手或使用快速手消毒劑，可減少交叉感染的發(fā)生。使用快速手消毒劑，可以提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性，防止病原菌通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播。

4 小 結(jié)

VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)防和控制VAP的發(fā)生是一個(gè)系統(tǒng)工程，必須針對(duì)感染的幾個(gè)主要環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防管理：①加強(qiáng)ICU病房消毒滅菌管理。保持空氣、物表、地面潔凈，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。②每天對(duì)機(jī)械通氣患者及時(shí)評(píng)估，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的管理，適時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。③重視口腔護(hù)理，使用氯已定漱口液，每2～6 h口腔護(hù)理1次。④患者床頭抬高30～45°，保持呼吸道通暢。本院通過采取以上綜合護(hù)理措施，VAP發(fā)生率顯著降低，感染率由原來的18.02%下降到7.91%。

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