1例內臟全反位患者逆行性胰膽管造影取石術中的護理配合

陸玲波, 陳 娣, 魯邦巧, 陳超伍, 劉 軍, 鄧登豪

(揚州大學臨床醫學院 內鏡診治中心, 江蘇 揚州, 225001)

逆行性胰膽管造影(ERCP)取石術以其不可替代的微創優勢已成為治療膽管結石的首選術式，但是對于全內臟反位患者的膽管結石行ERCP取石尚鮮有報道。本院于2012年11月收治了1例全內臟反位患者并用常規十二指腸鏡及常規配件成功為其施行了ERCP取石術，術后患者雖并發了急性胰腺炎，但是經2周的治療及護理后康復出院，現將相關護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，59歲，因中上腹部疼痛1年余于2012年11月入住本院。患者21年前于當地醫院行膽囊切除術時經相關檢查發現為全內臟反位。患者1年前無明顯誘因出現中上腹痛，為間斷性絞痛，未向腰背部放射，進食油膩食物時加重，查腹部B超示膽總管下段小結石、膽總管上段擴張，腹腔內臟反位，收住本院肝膽胰中心，擬行ERCP取石術。術前檢查凝血常規、血常規、血生化均正常，感染性標記物陰性，MRI示膽囊切除術后改變，膽總管下段小結石、膽總管上段擴張，腹腔內臟全反位。

1.2 治療方法與結果

在充分與家屬溝通的基礎上，通過調整患者體位及術者位置，該內臟全反位患者成功接受十二指腸鏡下插管，完成取石術。術后出現并發一過性胰腺炎，予以積極抗感染、生長抑素、抑酸、抑酶、補液等治療，術后1周癥狀明顯好轉。術后2周患者基本無腹痛，復查血淀粉酶293 U/L、血常規正常，痊愈出院。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：患者知曉自身為全內臟反位，且得知未有該類患者手術成功經驗，所以對于手術能否成功非常擔憂。護理人員應針對患者的這種心理特點給予心理疏導[1], 先向患者介紹膽總管取石術的目的、方法及注意事項，告知相對于普通手術其具有過程簡單、創傷小、術后恢復快等優點，然后耐心細致解釋并告知雖然本院未專為反位患者設計的十二指腸鏡及配件，但是可以嘗試通過調整患者體位及調整術者的位置等辦法解決，并盡最大可能來進行手術，爭取成功手術，從而有效消除了患者的恐懼和擔憂。

2.1.2 術前常規準備：核對姓名、各項化驗和檢查結果，做好碘過敏試驗和抗生素過敏試驗。確認患者術前禁食禁水。去除金屬或者其他影響攝片的物體，口服利多卡因膠漿10 mL、山莨菪堿10 mg、安定5 mg、哌替啶50 mg肌內注射，以達到減少腺體分泌、松弛乳頭肌、鎮靜的作用[2], 并予留置針保留靜脈通道1條。安置好體位，戴好牙墊。予吸氧、心電監護，粘貼電極板，正確連接電凝電切發生器，調節參數。

2.1.3 器械準備：取消毒后JF-240或者TJF-260十二指腸鏡備用，調試好內鏡主機及十二指腸鏡，使其處于備用狀態。備好高頻電發生器、弓形刀和切開刀、取石網籃、機械導管、碎石器、支架推送器等，并備好ERCP消毒包、稀釋后的碘海醇等，備齊術中所需各種配件，鋪好無菌操作臺。

2.2 術中配合

靜脈麻醉下，插入十二指腸鏡，見胃腔不能辨明方向，結合患者內臟反位，調整患者體位，由左側俯臥位改為右側俯臥位，護士先站立于患者左側頭邊手持十二指腸前端，操作醫生位于患者右側頭邊，控制內鏡按鈕，護士手持鏡身協助進鏡，鏡身順利進入胃腔、通過幽門、十二指腸球部、降部，見乳頭開口呈顆粒樣，然后醫護交換位置，醫生于患者左側操作，護士于患者右側遞送ERCP相關配件。插管順利進入膽總管，造影示膽總管明顯擴張，直徑約1.8 cm, 膽管內見1枚結石影及絮狀結石影，最大約0.8 cm×0.6 cm, 沿乳頭11點鐘處切開約1.2 cm, 用取石網籃取出結石及泥沙，取石氣囊清理膽道，再造影未見結石影。

2.3 術后護理

2.3.1 術后一般護理：禁食12～24 h，囑嚴格臥床休息，多與患者交談，緩解術后焦慮心理，監測生命體征及腹部體征變化，按醫囑給予廣譜抗生素、生長抑素，補充水分，保持水、電解質平衡，每日根據尿量、皮膚彈性和有無口干、乏力等表現，進行充分評估[3]。

2.3.2 并發癥胰腺炎的護理：術后第2天開始患者訴腹痛明顯，伴惡心嘔吐，查血象及胰酶譜均增高，立即予胃腸減壓，延長禁食時間，密切關注患者腹部體征、血常規及血淀粉酶，根據醫囑予抑酸、抑酶、抗感染等治療。繼續觀察患者病情變化，待血尿淀粉酶正常，無腹痛及惡心嘔吐等癥狀后，給予低脂流質飲食并逐步過渡至正常飲食[4]。

2.3.3 鼻膽管引流的護理：因全內臟反位，解剖結構改變，導致插管困難，鼻膽管安置能夠有效減少術后并發癥的發生，要向患者及家屬解釋置入鼻膽管引流的重要性和必要性，妥善固定引流管，同時引流袋的位置要低于鼻腔，以防止逆行感染。觀察并記錄引流液的性狀、量，鼻膽管可引起咽喉部不適感，甚至出現紅腫，患者熟睡時可能會無意識地去拔，應告知鼻膽管的重要性并加強巡視，必要時可使用約束帶[5]。

3 討 論

全內臟反位是一種極其少見的先天畸形，發生率為0.01%～0.1%。關于對內臟反位患者行ERCP，國外曾有過相關報道[6-7]，但中國國內少見類似報道。本科根據胃鏡檢查關于內臟反位患者體位調整的一些成功經驗[8]，在本例患者術中采用了調整工作人員位置及調整患者體位的方法。在術者和患者傳統體位十二指腸鏡無法順利進入幽門到達十二指腸乳頭的情況下，本科采取患者右側俯臥位，先采用醫生原位，護士在對側協助進鏡，待鏡身順利進入十二指腸腔，十二指腸乳頭充分暴露后，醫護交換位置，便于醫生操作內鏡、護士遞送相關配件，從而順利完成了操作。全內臟反位患者因解剖結構改變，容易出現并發癥，尤其是術后胰腺炎，為了有效減少并發癥特別是術后胰腺炎的發生，在術中應注意根據解剖結構的改變，注意軸線，調整插入導絲的方向，減少進入胰管的機會，注意切開的方向，術后可根據情況使用生長抑素及抑酶藥物預防胰腺炎，同時密切監測患者癥狀和體征，及時匯報，及時處理。本例患者的手術過程顯示，術前做好充分的心理護理、術中密切配合術者及術者嫻熟的操作技術、隨機應變的處事方式、術后妥善的護理是手術取得成功的重要保障。

[1]李利. 心理護理干預在老年患者內鏡逆行胰膽管造影檢查中的應用[J].國際護理學雜志, 2012, 31(10): 1909.

[2]張明珠, 王蓮英, 曹春香, 等. 高齡患者行治療性ERCP的術中配合及護理[J].實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(18): 7.

[3]高祝英, 張婷, 李玲, 等. ERCP及相關技術治療膽總管結石的護理[J].國際護理學雜志, 2012, 31(11): 2168.

[4]劉立林, 劉冬冬. 1例畢Ⅱ式胃大部切除患者行治療性ERCP的護理[J].實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(8): 5.

[5]羅素楨, 黃明宜. ERCP治療50例急性梗阻化膿性膽管炎的護理[J].國際護理學雜志, 2013, 32(4): 747.

[6]García-Fernández F J, Infantes J M, Torres Y, et al. ERCP in complete situs inversus viscerum using a “Mirror image” technique[J]. Endoscopy, 2010, 42(2): E316.

[7]Pataki I, Soultan T G, Chanis W. Laparoscopic cholecystectomy in totalis situs inversus for cholecystitis[J]. Magyar Sebeszet, 2010, 63(1): 23.

[8]曾曉雨, 仇學明. 先天性內臟轉位患者的內鏡檢查體會[J]. 中華消化內鏡雜志, 2004, 21(2): 106.