二尖瓣關閉不全行緣對緣成形治療的術后護理

高佩蓓，顧正偉，王莉潔

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院心血管外科，江蘇無錫，214023)

二尖瓣關閉不全指二尖瓣瓣膜受損害、瓣膜結構和功能異常導致的瓣口關閉不全［1］，二尖瓣成形術(MVP)是首選的手術治療方式，不僅可以取得與瓣膜置換術相似的持久性，而且血栓栓塞、出血、心內膜炎等并發癥的發生率也較低［2］。1995年Fucci等［3］應用“緣對緣”技術治療二尖瓣關閉不全，方法簡單，短期療效良好。該技術在一定程度上改變了瓣膜的幾何形狀，但是成形術后的瓣膜血流動力學特征與相同瓣口面積的正常瓣膜并沒有明顯差異，因此不易造成術后二尖瓣狹窄［4］。2008年1月—2010年12月本科對25例二尖瓣關閉不全患者行“緣對緣”成形術，效果較好，現將術后護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例患者中，男11例，女14例，年齡5～67歲，平均(39.4±12.8)歲;其中二尖瓣腱索斷裂10例，二尖瓣黏液變性伴瓣葉脫垂7例，單純二尖瓣瓣環擴大4例，先天性二尖瓣關閉不全合并房間隔缺損3例，冠心病伴二尖瓣乳頭肌功能不全1例。超聲心動圖示二尖瓣反流程度:重度14例，中度11例;合并三尖瓣中度以上反流3例，并發房顫3例。

1.2 手術方法

所有手術均在全麻、中低溫體外循環心內直視下進行，于氣管插管時同期插入食管超聲探頭。經右心房-房間隔切口顯露二尖瓣，通過注入冰生理鹽水充盈左心室試驗觀察二尖瓣閉合情況，反流最明顯處即為“緣對緣”縫合處。

2 結果

25例手術順利，術后8 d均順利出院。所有患者均完成36個月的中期隨訪，術后超聲檢查示22例患者二尖瓣反流消失，未再復發，3例殘余二尖瓣輕度反流未加重，無再次行二尖瓣置換術。

3 術后護理

3.1 維持血流動力學穩定，防止發生低心排出量綜合征

在低溫體外循環下行“緣對緣”成形術中，因低灌注流量、低血壓、低血容量、組織缺氧、血液稀釋等導致各臟器不同程度的損害，低心排出量綜合征是術后常見的并發癥之一，繼而可誘發多器官功能衰竭。因此，術后嚴密的監護至關重要。術后持續予心電監護，監測各項生命體征，密切觀察患者心率、心律、血氧飽和度的變化，監測動脈血壓及中心靜脈壓，控制心率在80～100次/min［5］，收縮壓90～120 mmHg，中心靜脈壓8～15 cmH2O。根據病情變化，術后應合理聯合應用血管活性藥物［6］，應用多巴胺或多巴酚丁胺、腎上腺素等提高心肌收縮力，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧，促進心臟功能恢復和改善組織灌注。運用微量注射泵，確保藥量精確，根據體征隨時調節用量。同時密切觀察患者神志、末梢循環、每小時尿量、四肢活動情況。本組1例患者術后2 h收縮壓80 mmHg，心率122次/min，中心靜脈壓18cmH2O，尿量20mL/h，四肢末梢循環差，予積極補充血容量，應用多巴胺5 μg/(kg·min)、硝酸甘油3 μg/min 提高血壓，改善循環，利尿劑應用增加尿量，經對癥治療均治愈。

3.2 心律失常的觀察與護理

研究［7］表明，手術操作、主動脈阻斷、心肌缺血等可造成心肌損傷、血容量不足、動脈壓低等，從而導致冠狀動脈灌注不足、電解質紊亂與酸堿失衡以及術后各種血管活性藥物應用應激引起的體內兒茶酚胺增高等因素，均可引起心肌自律性增高和(或)因心肌不應期QT離散度的增加形成折返而導致心律失常的發生。心律失常的護理應以預防為主，防治措施主要為積極處理低心排出量綜合征，糾正低氧血癥，糾正電解質紊亂等誘因，使血鉀維持在 4.5 ～5.5 mmol/L 為宜［8］。故術后應嚴密觀察患者病情變化，盡早發現心律失常的原因和誘因，持續心電監護，隨時監測患者心率、節律，做好記錄，定期監測電解質，如發現異常，立即匯報醫生處理;對于放置臨時起搏器的患者，應確保起搏器在工作狀態，調節好參數，保持導聯線與接頭連接緊密，防止脫出影響帶動效果，并床邊備好電池便于更換［9］。本組術后出現3例房顫，應用毛花苷C、胺碘酮后緩解，2例室性早搏，應用利多卡因、補鉀補鎂后緩解，1例心動過緩，應用臨時起搏器4～6 d后恢復。

3.3 呼吸輔助通氣，加強氣道管理

呼吸機輔助呼吸是體外循環心臟手術后呼吸道護理及呼吸功能維持的一項重要措施［10］。呼吸機應用模式為同步間歇指令通氣(SIMV)、呼吸末正壓通氣(PEEP)模式。根據血氣分析，隨時調節呼吸機參數。輔助通氣期間應給予充分鎮靜，加強氣道護理，預防呼吸機相關性肺炎。協助患者取半臥位，床頭抬高30°，妥善固定氣管插管并注明插入深度，每班交接，防止滑脫;每4 h應用氯己定進行口腔護理1次，及時清除呼吸道和聲門下氣管導管氣囊之間分泌物，掌握吸痰指征和正確有效的吸痰技術，嚴格無菌操作，吸痰前給予吸100%純氧3min，每次吸痰時間不超過15s，并監測血氧飽和度，如有異常應立即停止吸痰操作。采用主動氣道濕化，協助患者拍背排痰，保持呼吸道通暢。患者神志清楚，病情穩定，自主呼吸增強，肌力恢復，血氣分析結果滿意，可脫機拔管，拔管前做好解釋工作，注意觀察拔管前后患者的意識、循環及血氣的變化，確保平穩過渡。本組25例患者平均應用呼吸機輔助通氣時間(15.5±4.5)h，順利脫機拔管，無呼吸系統并發癥出現。早期拔管可減少機械通氣時間，減少吸痰造成的諸多不良因素，較早切斷引起肺部感染的途徑，減少發生感染的機會［11］;拔管后指導患者深呼吸和有效的咳嗽，予霧化吸入，促進排痰，利于肺康復。

3.4 預防心包填塞

急性心包填塞多發生在術后24～48 h，與手術止血不徹底或凝血機制紊亂，縱隔、心包積血所致引流管堵塞、心包切開后縫合過緊等原因所致。早期癥狀無明顯特異性，需要通過血流動力學監測并觀察心包、縱隔引流管來判斷。縱隔、心包引流管的觀察和處理非常重要，這是發現心包填塞最直接有效的觀察依據［12］。所以在護理方面，應做好心包、縱隔引流管的護理，定時擠壓引流管，確保引流通暢，觀察并記錄引流液的性狀和量，如出現中心靜脈壓升高、動脈壓降低、脈壓小，心音遙遠，引流量由多變少，擠壓引流管有血凝塊，應警惕心包填塞的發生，應立即匯報并配合醫生進行處理，開胸止血、心包減壓。

3.5 保護腎功能

急性腎衰竭是心臟術后常見的臨床危重并發癥之一，其發生率高達1% ～30%，其中1% ～15%的患者需要透析治療［13－14］。心臟術后急性腎衰的發生原因有:術前因心臟病變引起的腎功能障礙，術中低血壓、低灌注使腎血流減少，術后早期出現低心排綜合征等。術后嚴密監測腎功能，觀察每小時尿量，保持尿量在1 mL/(kg·h)，觀察尿色、有無血紅蛋白尿，如出現尿量減少應及時查找原因對癥處理，如確診急性腎衰，應盡早做透析治療。

3.6 栓塞的觀察

長時間的體外循環低灌注壓造成腦缺血缺氧，體外循環中產生的各種微栓子造成動脈栓塞，因此在術后應注意觀察有無栓塞和血栓形成征象，嚴密觀察患者的意識、瞳孔、肢體活動、四肢皮溫、動脈搏動情況。

3.7 抗凝治療與觀察

二尖瓣成形術治療的一個要點是恢復和保持竇性心律，竇性心律可以減輕癥狀、減少術后血栓形成，無須長期應用抗凝藥［15］。本組患者術后第2天開始服用華法林，服藥后每天監測國際標準化比率(INR)，保持在 2.0 ～3.0［16］，根據指標調整用藥劑量，3個月后停藥，合并房顫患者終身服用華法林。在服藥期間，做好相關的藥物指導，告知堅持服藥重要性，用藥期間應觀察有無出血征象，出院后應定期復查INR，調整華法林用量。

4 小結

緣對緣縫合技術簡單快捷，可單獨用于糾正前、后瓣葉脫垂，也可作為其他技術成形不滿意時的補救措施［17］。雖然手術技術相對簡單，但對于術后護理也有著很高的要求。通過對25例二尖瓣“緣對緣”成形術后患者的護理，可以發現需重點關注體外循環術后各器官缺血－再灌注的損傷，積極保護心功能，防止低心排綜合征，及時發現并糾正心律失常，預防心包填塞;維持有效的呼吸功能，做好呼吸道的管理;保護腎功能，預防急性腎衰;防栓塞、抗凝治療。有效落實護理措施，及時處理各種術后并發癥，確?；颊甙踩?，利于康復。

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