12例高齡食管裂孔疝并發多種基礎疾病患者的護理

林 靜，陳向榮，馬容莉，章 潔，張麗月

(廣州軍區武漢總醫院干部病房一科，湖北武漢，430070)

食管裂孔疝是指部分胃囊(全胃甚至1段結腸、小腸)經隔食管裂空進入縱膈內，是各種膈疝中常見的消化系統疾病。80歲以上老年人，尤其是女性，因骨密度低下和日常身體姿勢改變易導致駝背和食管裂孔疝，多并發胃食管反流病［1－2］。肥胖是食管裂孔疝和反流性食管炎的共同危險因素［3］。針對老年人群，在食管裂孔疝修補術中實施腹腔鏡技術是一項安全有效的手術方式，能夠取得良好的臨床效果［4］。但目前中國腹腔鏡治療在食管裂孔疝修補及胃底折疊術中的應用尚需廣泛開展［5］。由于高齡食管裂孔疝患者并發多種基礎疾病及多器官功能衰退，臨床上往往采取保守治療，如何配合醫生提供有效的綜合護理干預措施，是保證患者減輕痛苦、較少誤吸、提高生活質量的關鍵。

1 臨床資料

2010年1月—2013年12月本科共收治12例高齡食管裂孔疝并發多種基礎疾病的患者，其中男11例，女1例，年齡88～95歲，均明確診斷為食管裂孔疝，每位患者均有3個以上的臨床診斷，包括冠心病、椎基底動脈供血不足、慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎、糖尿病、多系統萎縮等;均為長期住院的患者，經綜合護理措施干預未發生吸入性肺炎、營養不良、藥物不良反應等。經護理干預后10例患者痊愈出院，2例患者因行機械通氣需長期住院。

2 綜合護理干預

2.1 需留置胃管患者的護理

對于需要行留置胃管的患者必須及時、準確行鼻飼管置管，正確判斷胃管的位置。其中10例患者均為老年男性，8例2型呼吸衰竭、2例1型呼吸衰竭緊急行經鼻盲探氣管插管，呼吸機機輔助呼吸，病情基本穩定，醫囑留置胃管。常規置管深度為55～60 cm，該10例患者在導管置入過程中不暢，置入45～48 cm有阻力，送管困難，不能抽到胃液，吸抽阻力較大，注入20 mL空氣時，可聞及氣過水聲，胃管末端放入水中，未見氣泡逸出，患者有輕微的咳嗽。鑒于本科患者特點，留置胃管時必須有2名護士同時確認胃管的位置。考慮10例患者均有慢性支氣管炎的病史，長期慢性咳嗽，患者有輕微的咳嗽反應，不能證明胃管就在氣管內。根據《基礎護理學》教材［6］有3種方法確定胃管位置，只要其中任意1種情況符合即可判斷插管成功。但在臨床實際工作中，判斷時卻有一定難度，尤其是針對本科高齡患者，一些禁食時間較長的患者很難抽取到胃液，而一些誤吸的患者在氣道內也可抽取到胃液或類似胃液的液體，痰液較多的患者在胃內也經常抽到類似痰液的胃內容物［7］。有些昏迷患者因為延髓性麻痹，即使誤入了氣管，引起支氣管平滑肌痙攣，堵住了胃管孔，也不會有嗆咳反應或氣體逸出［8］。單純聽診也不是一個可靠的定位方法，空氣注入支氣管與注入胃腸道所產生的聲音很難區分［9］。對于經驗不足的護士，容易被呼吸音及腸鳴音干擾而影響聽力。據報道［9］腹部觸診法合并抽取胃液判斷胃管位置是一種借助輔助工具最少且不增加額外費用的方法，但是在一些行胃腸手術解剖位置改變或者食道畸形的患者中，由于判斷者對觸診位置的把握不準觸診易出現偏差，所以仍舊存在一定風險。10例患者中有5例為淺昏迷的患者，每位患者均有胃腸道的慢性疾病，長期服用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑，吞咽功能減退、咳嗽反射減弱，如何正確判斷位置成為留置胃管成功的關鍵。本科在總結文獻的基礎上結合本科患者的臨床特點后，制定了一套適合判斷本科患者胃管位置的方法，即使用傳統方法中的2～3種和反證法結合來判斷胃管位置。顧名思義，反證法不是從正面來證明論點，而是從反面假設入手，論證假設的荒謬無理，從而證明假設的對立面，即正面所立論證的正確性。假設患者胃管在氣管內，相關證據是如果誤入氣管，置管過程中患者會劇烈咳嗽，胃管末端放在水里，會有氣泡逸出。因此將胃管末端放入水中，反復給患者吸痰，刺激其劇烈咳嗽，即使是昏迷、反射能力減弱的患者，在強烈刺激下也會有咳嗽反射，觀察其是否有氣泡逸出，如無氣泡則證明胃管不在氣管內，結合前2種判定方法則能證明胃管是在胃內。正確判斷胃管位置后及時給予藥物和腸內營養，患者未出現吸入性肺炎的相關癥狀，保證了治療順利進行，常規拍片雙肺較前相比，未見明顯異常，但胃較正常解剖部位向上，復查CT顯示部分胃腔，腸管疝入胸腔，置管后第2天，經改變患者體位后，慢慢將胃管送至55 cm長度，鼻飼順利。

2.2 預防吸入性肺炎

2.2.1 行機械通氣的患者的護理:行機械通氣的患者床頭常規抬高30°，但是針對食管裂孔疝的患者，本科要求床頭抬高45°。每餐鼻飼前抽吸胃管，胃潴留量＞50 mL時停止鼻飼。每半小時抽吸1次，直到潴留量＜30 mL時再行鼻飼，每次鼻飼量根據個體消化情況而定，但一般＜200mL。鼻飼速度易慢，200 mL鼻飼量易在15～20 min內喂完。保持口腔清潔，每日口腔護理2～3次。鼻飼時密切注意患者有無惡心、嘔吐的癥狀、觀察患者的呼吸、面色、血氧飽和度等有無異常，一旦發現異常，立即停止鼻飼。如果患者有惡心、嘔吐，立即開放胃管，抽出胃內容物，必要時行胃腸減壓。用負壓吸引器吸凈上呼吸道及口鼻的分泌物，保持患者呼吸道通暢。立即告知管床醫生，遵醫囑用藥，如甲氧氯普胺等減輕患者的嘔吐癥狀，必要時協助患者行X線攝片，觀察肺部是否有吸入性肺炎的發生。一旦發生吸入性肺炎，除遵醫囑及時用藥，還要針對患者病情做好對癥護理，如物理降溫等。

2.2.2 正常經口進食的患者護理:針對能經口進食意識清楚的患者，詳細告知患者食管裂孔疝的發病機理、飲食注意事項等。告知患者宜進食清淡、易消化飲食，避免食用辛辣刺激的食物，忌暴飲暴食，宜少量多次餐，進食保證站立位，進餐后1 h內不易平臥。餐前可以服用促進胃動力的藥，餐后服用抑制胃酸的藥，如感覺胃灼熱、胸骨后燒灼感可以口服達喜緩解癥狀。一旦出現嘔吐需停止進食，必要時胃腸減壓。

2.3 行腸外營養患者的護理

食管裂孔疝的患者經常會發生誤吸，一旦誤吸，醫囑經常會開出禁食。作為老年患者，消化道吸收能力減弱，營養狀況較差，如果不能正常進食，必須及時行腸外營養以保證營養的供給。首先，老年患者心肺功能較差，補液的量和補液速度都要嚴格限制。一般補液的總量≤2500 mL，補液的速度每分鐘≤40滴;其次，腸外營養補充的多是高糖、電解質、脂肪乳之類的高滲、大分子液體，一旦外滲到血管外，會引起肌肉組織的壞死，因此輸液前必須評估患者的血管條件，根據李加寧［10］提出的血管分級標準，將血管分為4級，如果外周血管條件0～1級，需選擇靜脈留置針穿刺，如果外周血管條件較差，為2～3級，一般選擇外周中心靜脈置管。與腸外營養相比，腸內營養具有符合生理狀態，有利于胃腸道結構和功能的恢復，以及操作簡便，費用低廉等優點。有文獻［11］報道腸內營養可促進腸蠕動，增進門靜脈系統的血流，促進胃腸激素的釋放，改進腸黏膜的屏障作用腸，腸內營養患者不良事件發生率比接受腸外營養者低并對維持營養狀況同樣有效。因此患者一旦可以進食需要立即恢復腸內營養。

2.4 病情容易誤診患者的護理

老年食管裂孔疝患者臨床表現復雜多樣，容易誤診，且多見嚴重并發癥［12］，因此護士必須密切觀察病情變化，為醫生診治提供第一手的臨床資料。食管裂孔疝的部分患者心前區不適、胸悶、心慌、胸痛等癥狀明顯，掩蓋了反酸、噯氣、胃灼熱、反流等消化道癥狀，與冠心病、心絞痛癥狀相似，而心血管系統的疾病為老年人常見病。食管裂孔疝在臨床上是較少見到的病例，很多醫師對本病認識不足，在臨床工作中習慣于考慮常見病、多發病，而忽略本病，易造成誤診，把食管裂孔疝當成冠心病來治，往往臨床效果欠佳，造成患者反復看病，增加了醫療費用成本，不能減輕患者的病癥、減輕患者的痛苦，增加了患者的心理負擔，也不利于構建和諧的醫患關系。作為工作在臨床一線的護士，與患者接觸、相處的時間最多，只要足夠的認真和仔細，就能觀察到醫生看不到的臨床癥狀。尤其是優質護理服務開展之后，把時間還給護士，把時間還給患者，護士有更多的時間為患者服務，除了做好各種基礎護理和專科護理，病情觀察也是很重要的一部分。護士在給患者做治療或者健康教育時都應仔細觀察患者的陽性體征，發現異常及時向醫生匯報，有助于醫生在第一時間內做出明確診斷，不耽誤病情。

2.5 老年人用藥的護理

12例高齡食管裂孔疝患者，并發多種基礎疾病，長期服用5種以上不同藥物，更有甚者服用藥物的種類超過15種。但是用藥種類越多，不良反應發生率越高，若用藥1～5種的患者，不良反應的發生率為5% ～15%，5種以上藥物并用者，不良反應發生率可增至20% ～80%。因此，注意多種藥物之間的禁忌及不良反應很重要。老年人用藥應盡量減少品種，可用可不用的藥，盡量不用，以避免由于多種藥物相互作用而引起的不良反應。作為臨床一線的護士要不斷提高自己的藥理知識，掌握患者服藥的種類、主要的副作用及不良反應，不同種藥物之間的協同作用和拮抗作用，發現異常及時報告醫生。護士也應做好患者及照顧患者的家屬、陪護的健康教育，詳細告知服藥的時間及注意事項等。

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