膝關節多發韌帶損傷關節鏡下修復與重建術后的康復護理

陳 瑛

(江蘇省連云港市第一人民醫院創傷骨科，江蘇連云港，222000)

膝關節多發韌帶損傷多由嚴重外傷引起，前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶(PCL)、內側副韌帶(MCL)及外側副韌帶(LCL)是保持膝關節穩定性的主要韌帶［1］。當2條交叉韌帶和至少1條外側副韌帶復合撕裂后，膝關節表現極不穩定，即出現關節脫位。合并多韌帶損傷的膝關節脫位是下肢最嚴重的創傷之一，可導致嚴重的功能障礙，易伴發血管及神經損傷，若不及時手術和正確護理將導致膝關節不穩和功能障礙。關節鏡下膝關節多韌帶修復與重建術具有創傷小、關節黏連率低、恢復快的優點［2］，但術后若訓練時機把握不好或訓練不當，易發性關節黏連、關節活動受限。因此，術前、術后的康復訓練對于手術治療效果非常重要。2010年11月—2013年1月本院骨科收治10例膝關節多發韌帶損傷的患者，采用關節鏡下自體韌帶、肌腱移植聯合重建前、后交叉韌帶及內側副韌帶修補等手術治療膝關節多韌帶損傷，現將本組圍術期護理和術后康復護理方法及療效觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例，男6例，女4例;年齡28～64歲，平均46.9歲;左膝2例，右膝8例，致傷原因均為交通意外，其中膝前、后交叉韌帶損傷合并內側副韌帶損傷8例，膝前、后交叉韌帶損傷合并外側副韌帶損傷1例，膝前、后交叉韌帶損傷合并外側副韌帶損傷同時合并半月板損傷1例。本組患者在傷后2 d～3個月入院，入院時關節疼痛、腫脹，患膝關節活動受限，足背動脈搏動、各趾末梢循環及感覺均正常。術前全部患者Lysholm膝關節功能評分［3－4］為(26.90 ±5.07)分。

1.2 手術方法

手術方式均采用關節鏡下取髕腱+對側腘繩肌半腱半膜肌自體移植重建前、后交叉韌帶，同時修補或重建內外側副韌帶、修補半月板。

1.3 統計學方法

應用Lysholm膝關節功能評分表，對所有患者進行術前、術后1個月、術后6個月、末次隨訪的 Lysholm 膝關節功能評分［5］，使用 SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析，檢驗對比術后1個月、術后6個月及末次隨訪與術前評分。

2 康復護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:患者對疾病認識不足，及時評估患者及家屬的心理狀態，針對患者的病情、年齡、性別及接受能力，向患者介紹手術目的、方法、麻醉方式以及術后所能達到的預期效果，術后一段時間內不能行走，需進行鍛煉等，必要時請同類手術患者現身說法，使患者有心理準備，樹立信心，消除焦慮恐懼和輕視心理，正確看待手術，積極配合治療［6］。

2.1.2 一般護理:做好皮膚準備及全身清潔，向患者解釋術后在床上排便的必要性，指導患者練習床上排便，告知患者術前禁食水時間，防止感冒以免影響手術。術前患肢抬高15～30°促進靜脈回流，同時膝關節給予冰敷，預防腫脹。

2.1.3 術前康復護理:指導患者進行患肢股四頭肌等長收縮練習。直腿抬高練習，用患者能耐受的最大限度每天3組，每組抬腿10次;如果患者由于疼痛不能抬腿，可采用負向阻抗練習，先協助患者將腿抬起致90°以上，讓患者再自己慢慢放下。術前因固定引起關節活動受限的，應先恢復活動范圍再做手術。髖內收、外展、伸屈每日20次。以上練習為保持患者肌力，為術后康復訓練做好準備。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理:此類手術一般采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，術后患肢用紗布棉墊彈力繃帶棉花腿加壓包扎，患者手術完畢返回病房后監測患者生命體征，觀察切口滲血及引流情況，妥善固定引流管及負壓器，保持切口負壓引流通暢，觀察引流液的性質和量，觀察肢端末梢血運情況，術區給予冰敷，保持膝關節伸直，軟枕抬高患肢10～20°以利于止血和消腫。患者手術當天引流達到100 mL以上時，延遲至48 h拔除負壓引流管。疼痛護理方面，采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況［7］，根據評分結果遵醫囑采取不同的止痛措施。

2.2.2 康復鍛煉指導:根據手術方式和患者的個體差異制定有針對性的圍術期康復計劃，由主管醫師和護師進行指導和分階段隨訪，強調持續安全鍛煉，確保康復鍛煉計劃完善實施。

2.2.3 早期(術后1周內)康復鍛煉方法:手術當天:麻醉消退即開始指導患者活動足趾、踝關節。術后第1天:①踝關節主動屈伸鍛煉即踝泵運動，踝關節用力、緩慢、全范圍跖屈、背伸活動，可促進血液循環，消除腫脹，對防止下肢深靜脈血栓有重要意義，每2 h進行1次，每次1～2組，每組20個;②等長訓練，股四頭肌等長收縮練習，大腿肌肉繃緊、放松運動，繃緊保持5 s，放松2 s，繩肌等長收縮練習，使用下肢抬高墊抬高患肢，足跟用力下壓保持5 s，放松2 s。等長訓練以不增加疼痛為前提下盡量多做，每天3次，每次2組，每組20個。術后第2天:傷口拔除引流管開始直腿抬高鍛煉，逐步直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭，每組10次，每天3組;活動髕骨:用手將髕骨上下左右推動，每個動作停留5 s，每日4次，每次1～2組，每組4個方向做15次。術后第3天:繼續以上練習，同時可開始負重及平衡練習，保護下雙足分離，在微痛范圍內左右交替移動重心，及雙足前后分離，移動重心。術后第4～6天:加強負重及平衡練習，逐漸至可用患腿單足站立。術后1周:根據情況由醫生決定是否開始屈伸練習，開始屈曲練習0～60°;在患者能承受的微痛范圍內，屈曲練習結束后即可冰敷20 min左右，如果患者感覺關節內明顯發熱、發脹，可再冰敷2～3次/d;患者若能單足站立，即可用單拐行走。

2.2.4 初期(術后2～4周)康復鍛煉方法:術后2周:被動屈曲至60～70°，強化肌力練習，直腿抬高能練至6 min，如關節無明顯不穩可練習在室內棄拐行走，伸展可達與健側基本相同，開始在指導下自行練習屈曲，逐漸調整夾板至0～30°范圍屈伸，并在5 d左右加大角度。如調整后行走及負重時關節不穩明顯，則減小回調整前角度。術后3周:① 開始脫拐行走，調整夾板或護膝在0～50°范圍屈伸，被動屈伸至70～80°;② 加強主動屈伸練習，強化肌力練習;③開始坐或臥位抱膝練習屈曲。抱膝至開始感到疼痛處保持10 s，稍稍放松(整個練習過程中不可完全伸直休息)休息5 s，再抱膝，反復練習20 min，每日1次。術后4周:被動屈曲達80～90°，調整夾板至可在0～70°范圍屈伸。開始前后、側向跨步練習30次/組，4組/d。患側仍戴膝支具扶雙拐行走，逐步至脫拐行走，平地力求達到正常步態行走。

2.2.5 中期(5周～3個月)康復鍛煉方法:術后5～6周:①調整夾板或護膝至可在0～90°范圍屈伸，被動屈伸角度應大于90°(100～110°);②開始靜蹲或靠墻滑動練習，在無痛角度進行，2 min/次，間隔5 s，10次連續為 1組，2～3組/d。術后7～8周:調整夾板或護膝至可在0～110°范圍屈伸，被動屈伸角度達110～130°，開始患側單腿45°位半蹲屈伸膝練習，5 min/次，4次/d。術后10周～3個月:(可去除夾板)主被動屈伸膝角度基本與健側相同，且無明顯疼痛。每日俯臥位屈曲使足跟接近臀部(與健側相同位置)，持續牽伸10 min/次;開始跪坐練習。主張先緩慢漸進活動，再逐漸增加活動范圍［8］。

2.2.6 后期(4個月 ～6個月)康復鍛煉方法:鍛煉目的是為了全面恢復日常生活各項活動，強化肌力及關節穩定，逐漸恢復運動。開始膝繞環練習、跳上跳下練習、側向跨跳練習，選用大負荷(完成12次動作即感疲勞的負荷量)，8～12次/組，2～4組連續練習，組間休息90 s，至疲勞為止。此期間重建的韌帶尚不足夠堅強，故練習應循序漸進，且應強化肌力以保證膝關節在運動中的穩定及安全，必要時可戴護膝保護，但只主張在劇烈運動時使用。

3 結果

全部病例隨訪1周 ～24個月，平均隨訪(12.30 ±6.65)個月，術后均無感染發生，全部患者術前Lysholm膝關節功能評分為(26.90±5.07)分，術后 1 個月評分為(50.10 ±3.60)分，術后6個月評分為(76.90±6.35)分，末次隨訪時Lysholm膝關節評分為(89.50±3.81)分。術后1個月評分、術后6個月評分、末次隨訪評分分別與術前評分進行t檢驗，結果差異有統計學意義(P ＜0.01)。

4 討論

膝關節多發韌帶損傷可于關節鏡下行ACL和PCL聯合重建，同期行關節外韌帶結構修復增強，能有效恢復關節功能［9］。術后的康復護理干預對多發韌帶重建術后膝關節功能恢復、確保手術效果至關重要，制定好康復鍛煉的個體計劃，有利于達到康復護理的最佳效果，根據患者多發韌帶損傷特點，制定個體化、有針對性的圍術期康復訓練計劃，加強出院后持續康復訓練指導，講解具體、正確的功能鍛煉方法及注意事項，如完全伸膝位支具固定2周。但錢雪梅等［10］認為術膝伸直功能位支具固定4周，無論2周或者4周期間應定時推動活動髕骨，防止膝關節黏連;不可鍛煉過早，以防止因過早進行膝關節鍛煉而致關節不穩。本組患者均按照康復訓練計劃進行，無過早鍛煉，但對于鍛煉過早的時間目前尚無統一說法。

本組患者在早期康復過程中，傷口全部用紗布棉墊棉花腿彈力繃帶加壓包扎，早期鍛煉時膝關節腫脹給予冰敷，冰敷能降低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度，還可通過刺激皮膚冷感受器，經局部交感性反應引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，減少滲出，抑制組織液及淋巴液的擴散，減輕局部組織腫脹;冰敷還能減慢神經傳導速度，降低末梢神經敏感性，提高疼痛閩值，使局部麻痹、麻木疼痛、刺激反應被阻斷，有減輕疼痛的作用，有利于術后康復［11］。此類患者最大的術后并發癥就是膝關節黏連，本組患者術后末次Lysholm膝關節功能評分為(89.50±3.81)分，2例患者因未能按計劃堅持膝關節康復訓練，發生膝關節黏連，行膝關節松解術后繼續康復鍛煉，其余患者均堅持按照康復計劃鍛煉，根據末次隨訪Lysholm評分膝關節活動度良好。因此患者在執行個性化的康復計劃時，必須強調堅持不懈且科學的功能鍛煉，才能保證關節功能全面恢復［10］;強調肌力鍛煉與關節活動度鍛煉同等重要，應在關節穩定的條件下，以不覺微痛加重和不感到疲勞，能夠耐受為原則，逐漸增大鍛煉強度。

膝關節多發韌帶損傷關節鏡下修復與重建手術很重要，但對于患者膝關節功能恢復只是一方面，另一方面根據患者多發韌帶損傷特點，制定個體化、有針對性的圍術期康復訓練計劃，加強出院后持續康復訓練指導，對促進多發韌帶損傷修復重建術后關節功能的全面康復尤為重要。

［1］Hirschmann M T，Iranpour F，Muller W.Surgical treatmentof complex bicruciate knee ligament injuries in elite athletes what long － term outcome can we expect［J］.Am J Sports Med，2010，38(6):1103.

［2］張爽，王秋勉，周春英，等.膝關節前交叉韌帶損傷患者自我效能水平對術后膝關節功能恢復的影響［J］.中華護理雜志，2012，47(4):332.

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［4］王建勝，李學東，杜世新.膝關節損傷評定量表的簡介及應用［J］.國際老年醫學雜志，2010，31(6):283.

［5］張焱，劉云鵬，華國軍，等.膝關節多韌帶損傷一期重建后5年隨訪［J］.中國組織工程研究，2012，16(39):7400.

［6］程麗.30例關節鏡下前、后交叉韌帶重建術圍術期護理及康復訓練［J］.貴陽中醫學院學報，2012，36(2):95.

［7］周春英，魯楠，張爽，等.膝關節脫位患者行韌帶重建術的圍術期護理［J］.解放軍護理雜志，2013，30(24):56.

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［9］皇甫小橋，趙金忠，何耀華，等.膝關節多發韌帶損傷的修復與重建［J］.中華骨科雜志，2011，31(2):164.

［10］錢雪梅，董偉強，劉素霞，等.關節鏡下膝關節多發韌帶損傷重建術后的康復護理［J］.中華關節外科雜志，2013，7(1):42.

［11］黃天帶.冰敷護理在膝關節韌帶重建術后患者中的應用效果研究［J］.當代護士:學術版，2013，30(2):1.