經口置胃管在顱底骨折機械通氣患者中的應用及護理

孫四美

(江蘇省泰州市中醫院重癥醫學科，江蘇泰州，225300)

顱底骨折患者常合并重型顱腦損傷，神志昏迷，需經口氣管插管予機械通氣，此類患者常需留置胃管，觀察有無應激性潰瘍。由于顱底骨折破壞了顱底結構，經鼻置胃管可導致胃管入顱［1］及增加顱內感染的風險［2］，因此不能經鼻置胃管。本科對2012年1月—2013年12月收治的32例此類患者采用經牙墊由口留置胃管，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為重型顱腦損傷合并顱底骨折、經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸者。GCS評分3～8分，其中男23例，女9例，年齡19～78歲，平均48.6歲。經口留置胃管時間為4～21 d，平均13.8 d。

1.2 材料

根據患者年齡、體型選擇適宜型號的佰通鼻胃管(帶導絲)、胃包、牙墊、聽診器、注射器、手套、PH值試紙以及3M膚色膠布2根。

1.3 置管方法

1.3.1 評估患者情況:顱底骨折的程度，鎮靜評分及合作能力，口腔情況，有無上消化道狹窄或食道靜脈曲張，氣管插管的長度，煩躁患者遵醫囑使用鎮靜劑。插管前用氣囊測壓表測量并調節氣管插管的氣囊壓為20～30 cmH2O，吸凈氣道、聲門下及口腔內的分泌物，防止在插管的過程中，因分泌物過多及胃管的刺激，造成管腔堵塞和誤吸，降低置管的一次性成功率。

1.3.2 置管部位:取去枕仰臥位，用液狀石蠟潤滑胃管前端。測量置管的長度，因為門齒距咽部15 cm，距賁門40 cm，距胃底55～60 cm［3］，所以經口置胃管長度約45～55 cm，約為從鼻尖經耳垂至胸骨劍突處的距離［4］。

1.3.3 置管方法:將固定氣管插管的牙墊移至門齒處，對準患者的咽喉部，雙手戴手套，左手持胃管后端，右手握住胃管前端，經牙墊中間將胃管輕輕插至咽部，如有舌根后墜者，另1名護士用壓舌板或拉舌鉗輔助，以增大咽喉部的通道，從而提高一次性置管成功率。

1.3.4 驗證胃管在胃內的方法:采用3步確認法，第1步回抽胃液，第2步測胃液pH值［5］，第3步聽氣過水聲。若結合上述3種方法都無法確定胃管的位置時，必須進行床旁X線檢查來確定。

1.3.5 固定:用寬約1 cm、長約12 cm 的3M 膚色膠布，先用膠布將胃管環繞2圈，捏緊，兩前端交叉分別粘貼在牙墊的外露部分。在距離口腔6～10 cm處再用寬約1 cm，長約8 cm的3M膚色膠布以高舉平臺法將胃管妥善固定于面部。

2 結果

32例患者中30例一次性置管成功，2例經2次置管后成功，置管成功率達100%，一次性置管成功率達93.75%。6例病情好轉后經口進食，3例自動出院拔除胃管，23例分別于7～21 d后改為經鼻留置胃管。置管期間無胃管損傷及滑脫，口腔黏膜完好，無繼發感染。

3 護理

3.1 加強觀察，認真記錄

置管后以門齒處為標記每班準確記錄胃管置入長度，定時回抽胃液，詳細記錄胃液的顏色、性質、量，及時報告醫師。同時注意保持管道的通暢性，防止牽拉、扭曲等。

3.2 防止脫管，加強固定

經口留置胃管與經鼻留置胃管相比較，更容易脫出，尤其在患者有咳嗽反射及吞咽反射時，易將胃管推出［6］，因此置管后的固定尤為重要。本組有1例在置管后4 d出現胃管盤于口腔中，因此需經常確認胃管的位置。每次鼻飼前，應回抽胃液，觀察有無胃潴留，確定胃管在胃內后再行注食，以免發生誤吸等并發癥。對于不能合作的患者予以適當約束，防止意外拔管。執行各項護理操作時應細心，防止胃管脫出，口腔護理完畢再次檢查胃管的深度。為患者進行按需吸痰時，動作輕柔，采用淺層吸痰法，切忌負壓過大刺激患者強烈咳嗽導致管道脫出。如膠布有松脫現象及時更換，同時定期更換牙墊位置，防止牙墊及膠布長時間壓迫同一部位致皮膚黏膜破潰、受損［7］。

3.3 防止胃管受損

置管后注意把牙墊及胃管置于口腔中間，固定于門齒處，盡量不靠近臼齒，如發現位置有偏向及時糾正。神志清醒者，做好溝通交流，囑其不要用牙齒咬胃管;煩躁嚴重者遵醫囑適量使用鎮靜劑［8］。

3.4 防止口腔感染

留置胃管從一定程度上影響了患者唾液的分泌，應及時清除口腔內分泌物，每日行口腔護理3～4次，合理選擇口腔護理液，必要時遵醫囑選擇藥物。每班仔細觀察口腔黏膜的情況，有無破損、潰瘍、異味及口腔內衛生情況，如有異常及時對癥處理［9］。

3.5 防止顱內感染

伴顱底骨折腦脊液鼻漏患者，保持局部清潔，每天2次清洗、消毒鼻腔，棉簽不可過濕，以免液體逆流入顱，同時不可堵塞鼻腔。嚴禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌做腰穿。準確估計記錄腦脊液外漏量，及時報告醫師［10］。

4 小結

顱底骨折患者因顱底結構的改變，按傳統經鼻置入胃管的方法，易引起顱內感染，導致嚴重后果。因此顱底骨折患者應采取經口留置胃管的方法。重型顱腦損傷機械通氣患者采取去枕仰臥位，氣管插管相對繃直，使氣管位置相對前移，食道、咽后空間相對擴大［11－12］，插入時胃管沿食管軸線下降，對咽壁的抵觸刺激減小，不良反應減少。同時使用帶導絲胃管能保持胃管適宜硬度，減少胃管盤踞在口腔內的概率，提高一次性置管成功率［13－14］。與此同時，置管期間經過嚴密觀察，認真評估，妥善固定等精細化的護理，未見胃管損傷及滑脫，口腔黏膜完好，無繼發感染［15］。

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