1例行OMMAYA囊置入側腦室外引流術后結核性腦膜腦炎患兒的護理

葉 蕾, 楊小紅, 孫小娟

(江蘇省南通市第一人民醫院 兒科, 江蘇 南通, 226001)

結核性腦膜炎(TBM)簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的1種，多見于嬰幼兒，病死率及后遺癥發生率較高[1], 常在結核原發感染后1年以內尤其是3～6個月內，由結核菌經血行播散所致，結腦為全身粟粒型結核的一部分，結核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節，蛛網膜下腔大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起腦神經損害和腦脊液循環受阻，腦血管亦呈炎性改變[2-3]，嚴重者致腦組織缺血軟化出現偏癱、腦壞死或腦疝，導致死亡[4]。本科收治了1例并發腦積水的結核性腦膜炎的年幼患兒，經脫水、降壓，ommaya囊置入側腦室外引流和鞘內注射抗結核藥同時，密切觀察病情變化，積極防治并發癥，病情平穩后出院。

1 臨床資料

患兒女，16個月，因“發熱13 d”于2013年3月17日入院。患兒入院前13 d開始發熱，體溫37.8～39.0 ℃，無鼻塞流涕，無氣促，無皮疹，無嘔吐腹瀉，家屬未予重視和治療，入院前3 d偶有咳嗽，至當地醫院予阿奇霉素、頭孢曲松、炎琥寧治療3 d；丙球1 d，效果欠佳，病程中無消瘦，無關節腫脹，無頭痛，無嘔吐，無驚厥。患兒生長發育智力發育與同齡兒相仿。預防接種按計劃進行，已接種卡介苗。否認有活動性結核接觸史，否認家族中有結核病患者。入院查體：體溫39.5℃，心率114次/min，呼吸26次/min。神志清，精神一般，無淺表淋巴結腫大，心臟聽診正常，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，無肝脾腫大，神經系統檢查無異常。患查入院血常規，肝腎、心酶譜、免疫全套、電解質正常，入院診斷：病毒感染或結締組織疾病。醫囑予以阿奇霉素、頭孢米諾抗炎及熱毒寧抗病毒治療。入院第3天即3月19日患兒仍有發熱，開始出現驚厥，表現為雙眼凝視，持續1 min自行緩解，測體溫38.8℃，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無嘔吐，急診頭顱CT示右側顳葉見片狀低密度灶，加用甘露醇脫水，家屬拒行腰穿檢查。患兒體溫波動于38.0～39.5 ℃，反復驚厥發作，3月21日行腰椎穿刺術，結果：葡萄糖1.41 mmol/L，有核細胞計數0.180×109/L，單個核細胞50%，多個核細胞50%，微量總蛋白1253.4 mg/L。MRI示兩側大腦多發病灶，考慮診斷化膿性腦膜炎，結核性腦膜炎不能排除，予大劑量青霉素、美羅培南、阿昔洛韋治療。咪達唑侖靜脈維持控制驚厥，同時查血T.SPORT。患兒仍有發熱，驚厥止，3月23日開始神志不清，逐漸昏迷，GLASG評分10分，予胃管留置，3月23日及3月27日患兒復查腦脊液，有核細胞計數波動于(0.07～0.11)×109/L，葡萄糖0.37～0.43 mmol/L，微量總蛋白681.9～1101.8 mg/L。復查MRI示幕上腦室積水。血抗結核抗體弱陽性，單純皰疹病毒抗體陽性，血T.SPORT陽性，考慮臨床診斷結核性腦膜炎，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸抗結核治療，異煙肼、地塞米松鞘內注射。患兒體溫恢復正常，治療中患兒出現皮疹，予停用對氨基水楊酸，加用抗過敏藥，皮疹消退。抗結核治療效果明顯。患兒并發幕上腦室積水，頭圍進行性增大，4月17日患兒在全麻下OMMAYA囊置入行側腦室外引流術，每日行側腦室引流，復查腦脊液較前好轉。幕上腦室積水好轉，頭圍正常，激素逐漸減量，異煙肼、地塞米松鞘內注藥QW，測壓BIW，停用咪達唑侖，鼻飼丙戊酸鈉及氯硝西泮。4月23日，患兒能自發睜眼。4月26日，患兒能緩慢進食，拔除胃管。5月17日抗結核治療3個月，患兒體溫平穩，未見抽搐，監測顱內壓力平穩，復查MRI未進一步加重，現患兒能獨自進食，未見抽搐，腦脊液測壓在正常范圍內。5月27日復查MRI, 腦積水未加重，復查腦脊液無異常。7月17日予患兒出院，患兒抗結核藥物繼續治療。

2 護 理

2.1 腦膜刺激期護理

高熱期間每30 min測1次體溫，體溫高于38 ℃給予物理降溫，持續高熱遵醫囑予藥物降溫，密切觀察有無驚厥先兆，驚厥可加重腦缺氧，損害腦組織。一旦發作，應置患兒于平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，上、下臼齒間應置牙墊防舌咬傷[5]，勿按壓患兒[6]，拉床欄防墜床，吸氧，遵醫囑應用止痙劑，抗驚厥藥物丙戊酸鈉及氯硝西泮，減少腦的耗氧量和代謝率。觀察用藥效果，防止呼吸抑制、皮疹等不良反應。

2.2 昏迷期護理

2.2.1 常規護理：嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化、生命體征及有無頭痛、惡心、嘔吐現象[7]。若發現患兒頭痛、嘔吐加重、意識障礙進行性加重、兩側瞳孔不等大等顱內壓增高與腦疝的前期癥狀，應及時匯報醫生，保持患兒安靜，頭部高位(15～30°)臥床休息[8]，以維持足夠的腦脊液靜脈回流，護理治療盡量集中進行，動作輕柔，保持大便通暢，避免用力咳嗽或大便，以免造成顱內壓增加。

2.2.2 并發癥的護理: ① 避免窒息和墜積性肺炎，患者平臥時應抬高頭部30°, 偏向一側或取側臥位。定時翻身，叩背，注意吸痰，避免口腔分泌物或嘔吐物吸入氣管; ② 預防壓瘡，進行壓瘡風險評估，積極采取防范措施。每1～2 h翻身1次，按摩受壓部位和保護骨隆突部位; ③ 預防真菌感染，長時間應用抗生素、抗結核藥以及大劑量應用激素，易出現口腔內白色念珠菌感染，每日2次用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液行口腔護理[9]; ④ 預防肌肉失用性萎縮及關節畸形，肢體置于功能位置，定時給予四肢肌肉及關節按摩, 1～2 h按摩1次[10]。

2.2.3 管道護理: ① 胃管護理。每天檢查患兒的皮膚彈性，每周稱體質量1次，觀察體質量的增減。根據患兒的體質量及營養狀態評估其所需營養量。鼻飼前抬高床頭或采用半臥位，以免引起吞咽障礙、產生誤吸。每次灌注前應證實胃管在胃里，回抽胃液，觀察胃液的顏色，鼻飼液的溫度為38～40 ℃, 鼻飼藥片時應將其研碎溶解后再灌入，灌注前后均應用溫水10 mL沖管，防止胃管阻塞[11]，每次鼻飼量不超過200 mL，間隔2 h，若胃內容物>150 mL時，應暫停灌注，并告知醫生。鼻飼后30 min不要翻身和吸痰，鼻飼期間監測電解質的變化。胃管應每周更換1次，并記錄24 h出入水量。如患兒清醒能自主進食，可拔除胃管; ② 中心靜脈置管護理。此病病程長，需長期藥物治療，反復穿刺易刺激患兒，造成患兒痛苦，可誘發其他并發癥[12]，該患兒采用CVC輸液，應每班認真交接，經常檢查導管深度，觀察敷貼有無松脫或者卷邊。敷貼每周更換1次，出現污染、潮濕或局部紅腫、滲出等異常時隨時更換，更換時加強對操作者的手和患者皮膚的消毒，避免將導管脫出。肝素帽每天更換1次。輸液結束后再用生理鹽水10 mL脈沖式封管，保持導管通暢。

2.3 特殊檢查的護理

① 鞘內注射的護理：進行腰椎穿刺術及鞘內注射是結核性腦膜炎患者常用的治療和診斷方法[13], 高濃度異煙肼直接進入腦脊液循環可有效殺滅繁殖期結核桿菌，激素有抗炎、抗毒及抗纖維等作用，能保護血腦屏障，降低毛細血管的通透性、改善循環與供血、減少炎性滲出。但腰穿具有一定的損傷性，故應對家屬認真做好解釋工作，尤其要講明手術的目的、效果及注意事項，腰穿術后協助患兒采取去枕平臥位4～6 h，鞘內注藥時，動作一定要慢，注藥時及注藥后密切觀察患兒生命體征，意識情況，謹防腦疝; ② ommaya囊置入術術后護理: ommaya儲液囊具有操作方便、能隨時反復抽取腦脊液檢查、避免反復腰穿、留置時間長、不易感染、經囊內給藥起效快等優點。此方法可能更適用于輕中度腦積水且預計短期內腦積水能緩解的患兒。術后每30 min監測瞳孔、體溫、血壓、呼吸及脈搏直至平穩，更換體位，避免長時間壓迫手術部位而出現并發癥；發現敷料污染脫落后及時消毒更換，若發現切口紅腫、壓痛等感染癥狀時，及時報告醫生。術后第2天起每天行儲液囊穿刺放液，將穿刺部位消毒取頭皮針在Ommaya囊處進針，緩慢抽取腦脊液，根據影像學檢查結果、意識情況等調整每天放液量及次數，一般每天1～2次，每次10～20 mL, 記錄腦脊液流量和顏色。測壓期間要保證無菌操作。測壓后給予去枕平臥。

2.4 用藥護理

該病所用藥物均有特殊使用原則。醫囑予患兒甘露醇脫水、降低顱內壓，該藥必須在半小時內滴完，否則效果不佳，護理人員應定時檢查靜脈通路是否通暢，避免液體外滲造成組織壞死[1]。患兒接受抗結核治療，使用的藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸，應按早期、聯合、規律、適量、全程的原則，按時按量給患兒服藥，不可漏服或者擅自停服。抗結核藥物治療的療程較長，易發生不良反應，常在治療初2個月內發生，對機體影響較大。其中，異煙肼可引起藥物性肝炎及周圍神經炎，最大劑量每天不超過30 mg/kg, 可指導增加富含維生素B6的食物攝入；利福平可引起黃疸、血小板減少、可致肝損、腸道反應、流感樣癥狀，屎、糞、淚、痰可呈橘紅色，最大劑量每天不超過20 mg/kg; 吡嗪酰胺可引起高尿酸血癥、肝損害等，最大劑量每天不超過40 mg/kg; 對氨基水楊酸對胃黏膜有刺激作用，宜飯后服用。臨床多采用聯合用藥，通過交叉殺菌作用防止耐藥性產生，給藥前主動向家屬介紹藥物可能出現的毒副作用和堅持規律用藥的重要性，并在用藥知情同意書上簽字，臨床使用時應定期復查血常規、肝功能、腎功能。如有異常，及時向醫生反映，給予減量或更換藥物。

2.5 康復護理

① 呼喚式護理實施：在昏迷開始就采用王軍等[14]報道的呼喚式護理方法，患兒做任何治療、護理操作時，就像對待清醒患兒一樣，呼喚其姓名，解釋操作目的及注意事項，經常撫摸患兒的皮膚，注意多播放患兒喜愛的音樂，使得該患兒在短時間內逐漸恢復意識; ② 肢體功能康復鍛煉：昏迷期就開始評估患兒引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度，向家屬反復講解有關廢用綜合征的不良后果和功能鍛煉的重要性，對患兒進行肢體被動運動3～4次/d, 運動量及時間應由小到大、由少到多，并指導家屬。各關節維持功能位、定時翻身并每天做肢體按摩3～4次，翻身時注意觀察皮膚情況，每日評價患兒肌張力及肌力恢復的程度以及患兒被動與主動鍛煉落實情況。該患兒在意識恢復后不久，肢體功能也很快恢復到接近正常水平。

2.6 感染管理

進行呼吸道隔離，每天保持病房通風，并限制陪伴和探視，病室內作好空氣、地面、物體表面的消毒工作，防止發生交叉感染[15]。

2.7 出院指導

加強對家屬的心理護理，增強其信心，使其充分意識到結核性腦膜炎是一種病程長、治療時間長的疾病。患兒病情好轉出院后，應給予家長如下健康指導: ① 要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥; ② 做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查，防止復發; ③ 為患兒制定良好的生活制度，保證休息，適當進行戶外活動，注意飲食，供給充足的營養; ④ 避免繼續與開放性結核患者接觸，以防重復感染，積極預防和治療各種良性傳染病; ⑤ 加強肢體功能鍛煉和智力訓練。

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