中醫經典理論在治療2型糖尿病中的指導意義

楊艷梅，洪 蕾

（重慶醫科大學中醫藥學院，重慶400016）

中醫經典理論在治療2型糖尿病中的指導意義

楊艷梅，洪 蕾

（重慶醫科大學中醫藥學院，重慶400016）

現代中醫學對糖尿病的認識越來越深入，三消分治的觀點已逐漸被臟腑辨證的理論所代替，使之更加符合臨床實際。疏肝及化瘀、化痰、排酸是治療糖尿病必不可少的環節和手段。

中醫經典理論；2型糖尿病；治療指導意義

1990年10月在我國首屆中醫糖尿病學術交流會上，專家建議將西醫的糖尿病與中醫的消渴病作為同義詞使用。目前不論是理論研究，還是臨床應用，消渴病均已成為糖尿病的中醫病名［1］。

王懷隱《太平圣惠方》和劉河間《三消論》之后，三消辨證方法盛行，一直影響到近代，王肯堂《證治準繩·消癉》在前人論述的基礎上，對三消的臨床分類作了規范，指出“渴而多飲為上消”，“消谷善饑為中消”，“渴而便數，有膏者為下消”。明確為上消肺燥多飲、中消胃熱多食、下消腎虛多尿。本病雖有三消之分和肺燥、胃熱、腎虛之異，實際上三多癥狀往往同時并存。程國彭提出 “治上潤肺兼清胃”、“治中清胃兼滋腎”、“治下滋腎兼補肺”，因此主次分明但又不絕對劃分也成為臨癥治療消渴之要旨。然而，因為歷代醫家致力于三消分癥研究使得對其它消渴理論重視不夠，而臨床卻又發現燥熱陰傷不是唯一的病機，于是導致了對糖尿病的病機和辨證分型至今尚缺乏統一的標準。不過，現代中醫學對糖尿病的認識越來越深入，三消分治的觀點已逐漸被臟腑辨證的理論所代替，使之更加符合臨床實際。

統計2000年至2007年在國家正式學術期刊發表的文章，治療糖尿病總有效率70%以上的中藥復方有52首，結果是 “目前中醫治療糖尿病以益氣、養陰、清熱和活血化瘀為主要治則，所使用的藥物以補氣藥（11.58%）、補陰藥（9.47%）、清熱藥（14.73%）和活血祛瘀藥（9.47%）為主。”［2］文中另外涉及到祛濕、化濕、滲濕、化痰藥有12.74%。而理氣藥僅占6.32%，其中前32味高頻率出現的中藥里沒有疏肝解郁藥。“反映出對糖尿病的病機認識的共識是氣陰兩虛為糖尿病的病機關鍵，糖尿病初期多多表現陰虛燥熱，而血瘀則存在于糖尿病的整個病程。”［2］

1 糖尿病與五臟虛弱相關，益氣健脾、氣化生津是關鍵

胰島素作用的靶細胞主要有脂肪細胞、肌肉細胞、血細胞、肝細胞、肺臟和腎臟的細胞、睪丸細胞等。Ⅱ型糖尿病發生胰島素抵抗也應該是這些細胞的受體拒絕胰島素接受，而無不關系到中醫各個臟腑功能。《靈樞·五變》“五臟皆柔弱者，善病消癉”已經提示了此觀點。

《靈樞·營衛生會》謂：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。”胰島素作為血液的組成部分，隨谷入而生，伴血液而行，借脾運化，肺氣宣發、肅降傳導全身，同時下降到腎合成元氣。脾胃是谷氣升降出入的樞紐，升則水谷精微上輸于心肺合成宗氣營養全身，降則糟粕下行于腸與膀胱排泄多余糖分。《類證治裁·三消論治》指出：“小水不臭反甜者，此脾氣下脫。”精微物質不能上輸于肺則谷氣下流可為消渴，這不僅是造成糖尿病對機體腐蝕的酸環境，也是糖尿病發病的始動因素。脾胃升降出入的生理特點決定了《靈樞·本藏》所強調的“脾臟善病消癉”的病理特點。其次，從細胞活力而言，每種細胞與胰島素結合的程度取決于受體數目與親和力，細胞活力在中醫“氣化”范疇。所謂“陽氣者，若天與日”，益氣藥不僅針對有明顯氣虛的教科書經典癥狀，還有更多在解決提高組織細胞活力的“動力”上。《靈樞·營衛生會》指出：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”中焦受納的谷氣無不經歷“泌”、“蒸”、“化”、“注” ，都依賴“氣化”才能化為血液。《靈樞·決氣》指出：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉……”其中“宣”、“熏”、“充”、“澤”同樣依賴的是“氣化動力”使血液滲灌到組織細胞。而且化氣生血形成宗氣也是脾肺兩臟的共同結果，益氣藥往往是同歸脾肺經，脾肺兩藏均獲補益。水谷入胃精微物質不能上輸于肺使機體得以充養而出現“一少”，少則求助于多飲多食，上中二消癥狀逐顯，谷氣升清不能而下流可見多尿或如膏，腎虛不固下消癥狀逐顯，由此“三多一少”關乎肺、脾、腎上中下三焦。

“研究亦證實，通過健脾益氣．可提高機體免疫機能，從而達到調整內分泌失調及代謝紊亂，且發現其法尚有可能改善胰島素受體缺陷，減輕胰島素抵抗的作用。 在用藥上多主張重用太子參、黨參、黃芪、淮山藥、豬胰、雞內金等益氣健脾之品”［3］；五臟虛弱更應重視“氣化動力”不足而無以化陰生津的環節。用黃芪、白術、黨參、山藥益氣，六味地黃丸與金匱腎氣丸養陰補腎，均有較好效果。

2 平衡胰島素代謝的自穩環境，疏肝、活血、化痰是關鍵

激素代謝有其自穩環境，胰島素也不例外。Ⅱ型糖尿病問題不在胰島素分泌產生上而在胰島素接受拒絕。胰島素的接受靶位是否活躍責之于“氣化動力”，而存在于血液中的胰島素在通向組織細胞受體的“路線環境”是否通暢成為治療Ⅱ型糖尿病的關注點。體內對抗胰島素的激素胰升糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質激素、生長激素等都能使血糖升高。在饑餓狀態下，胰島素分泌減少，胰升糖素和生長激素分泌增加，胰升糖素促進肝臟葡萄糖的產生與輸出。生長激素主要通過抑制肌肉及脂肪組織利用葡萄糖，同時促進肝臟中的糖異生作用及糖元分解，從而使血糖升高（這也是過度節食減肥可導致糖尿病的機理）。當精神緊張或寒冷刺激使交感神經處在興奮狀態時，腎上腺素及去甲腎上腺素分泌增多從而阻礙葡萄糖進入肌肉及脂肪組織細胞使血糖升高。在遭受突然打擊（刺激）的應激情況下，皮質醇分泌量可達基礎值的10倍（約300mg）以上，腎上腺糖皮質激素促進糖異生可使血糖升高。

內環境的改變如饑餓狀態、精神緊張或寒冷刺激、遭受突然打擊（刺激）的應激情況等，破壞胰島素代謝自穩環境的主要因素都改變了氣機的運行方向。脾升胃降（升降樞紐），肝升肺降（陰陽道路，左升右降），腎升心降（水火既濟）均表現為氣的運行，而全身氣機運行和情志調節都受控于肝主疏泄功能。全身的血液運行靠肝臟分配，《素問·五臟生成》指出：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”《素問·舉痛論》指出：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”肝氣不疏所產生的郁熱也可導致消癉。《靈樞·五變》指出：“夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”因此，疏理肝氣不僅可通暢胰島素通向組織細胞受體的“路線環境”，還可以穩定胰島素代謝的內環境，保持體內胰島素分泌和對抗胰島素的激素平衡狀態，同時可消除因氣機不暢經脈阻滯所堆積的郁熱。瘀血所造成的血液流變學改變都可能成為胰島素通向組織細胞受體的阻礙，津液是血液的組成部分，血瘀則水液堵塞、痰瘀交阻。因此，疏肝、活血、化痰可暢通胰島素通向組織細胞受體的道路，促使胰島素接受，是治療Ⅱ型糖尿病的必要手段。解郁疏肝的越鞠丸和柴胡、郁金，化痰軟堅的海藻、昆布，行血逐瘀的大黃蟅蟲丸都有較好療效。

3 改善血液中糖含量高所形成的對組織細胞的酸環境

《素問·奇病論》指出：“此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”水谷經由胃納腐熟產糖產熱不能升清為精華，則化濕成淤濁形成對組織細胞的酸環境。糖尿病無論是胰島素分泌和產生不足或是胰島素利用與消耗障礙，血液中糖含量高造成對組織細胞的酸環境破壞是主要矛盾。促進酸排泄，改善糖尿病所形成的對組織細胞破壞的酸環境，也是治療Ⅱ型糖尿病的必要手段。

選擇傳統滲濕利尿的淀粉類中藥，尤其薏苡附子敗醬散排膿濁、化濕毒作用，用麻黃連翹赤小豆湯化濕祛瘀排濁，都能改善血液中糖含量高所形成對組織細胞的酸環境，如茯苓、山藥、扁豆等，其堿性成分有助酸堿中和，有促進酸排泄的作用，且有助于血糖內環境的穩定。只是附子、麻黃、生姜的用量不宜超過3～5g，功在溫散而不在溫補，少用則助行散，多用則傷陰血。

［1］ 王宏才，程莘農.消渴病名源流［J］.中國中醫基礎醫學雜志，1999，5（5）：51-52.

［2］ 李晉宏.52首治療糖尿病的中藥復方用藥規律研究［J］.長春中醫藥大學學報，2008，24（2）：176-177.

［3］ 衣蕾，馮建軍.淺論糖尿病與脾的關系［J］.黑龍江中醫藥，2000，29（2）：7.

R255.487.1

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1004-2814（2014）06-0567-02

2014-01-03