結締組織病相關肺間質病變中醫治療進展

宋法毅，周時高

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032）

結締組織病相關肺間質病變中醫治療進展

宋法毅，周時高

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032）

結締組織病（connective tissue disease，CTD）是一種全身性的自身免疫反應，發病過程中極易損害全身各個臟器，結締組織病相關肺間質病變（interstitial lung disease associated with connective tissue disease，CTDILD）是CTD中常見并發癥，也是影響預后的重要原因之一［1］。肺間質病變（interstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結構病變的一組疾病，病變可波及細支氣管。Strange C等［2］調查發現約25%以上的CTD 會出現ILD，而15%～20%的ILD由CTD引起。根據美國胸科協會ATS和歐洲呼吸學會ERS推薦，認為結締組織病合并肺間質病變可以按其推薦的DPLD和IIP的分類標準［3］：病變后期，由于細支氣管和肺泡壁纖維化使肺順應性降低，出現肺容量減少和限制性通氣功能障礙，另外又由于細支氣管炎性病變以及肺小血管閉塞引起通氣/血流比例失調和彌散功能下降，最終發生低氧血癥和呼吸衰竭。另外，許多顯示治療結締組織病的相關免疫抑制劑如金制劑、青霉胺、甲氨蝶呤、來氟米特等可誘發或加重ILD［4-5］。由于導致ILD的病因繁多，或藥物性、感染性加重ILD進展，Kocheril等［6］報告，CTD-ILD5年生存率為43.4%，多數死于呼吸衰竭。西醫治療CTD-ILD多依賴免疫抑制劑，如糖皮質激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢素等，對于病情較嚴重者多主張糖皮質激素沖擊聯合其他免疫抑制劑，對于病情緩解也有部分的療效，但不可避免的有著合并感染、藥物副作用以及癥情易反復發作的缺點。

結締組織病相關肺間質病變屬中醫 “肺痿”、“咳嗽”、“喘證”等范疇。隨著中西醫的匯通，后世醫家對本病有了新的認識、新的經驗，從而使中醫治療CTDILD有了較大進展。

1 內治法

1.1 湯劑口服

從虛論治。《類經》認為肺痹的發生與其“其因醉以入房…腎虛盜及母氣”有關。唐代醫學家孫思邈則有“肺痿無論寒熱，皆屬于虛損之證”之說。對久病虛損者：“虛勞損贏乏，咳逆短氣，四肢煩疼，腰背相引痛，耳鳴面黧黯，骨間熱，小便赤黃，心悸目眩，諸虛乏力。”以血肉有情之品，羊腎、桂心、人參、澤瀉、五味子等十六味藥煎服之。《臨證指南醫案》對于正氣損傷導致的全身疼咳嗽：“脈左堅，冬令失血，能食而咳，脊痛腰酸”則從腎氣不固論治：“宜固陰益氣，固本丸加阿膠芡實蓮肉丸。”

郝偉欣等［7］認為病機為“胸中大氣下陷”，用張錫純升陷湯，重用黃芪并佐清肺活血之品治療干燥綜合征合并肺間質病變1例，結果短氣、喘促、乏力等明顯減輕，治療期間無發熱等。王玲等［8］用生脈散加味聯合強的松、環磷酰胺治療結締組織病合并肺間質纖維化30例，結果臨床癥狀和肺功能治療前后對比有統計學意義。

從實論治。考希良等［9-10］從“痰”、“瘀”論述肺間質纖維化的病因病機。也有認為“痰毒”是風濕性關節炎致肺間質纖維化的發病因素，主張用消痰散結、以毒攻毒方法治療肺間質纖維化［11］。陳曉云等［12］在激素及硫唑嘌呤的基礎上加用丹桃化纖飲加減治療類風濕性關節炎合并肺間質病變60例，結果臨床肺功能改善治療前后有統計學意義。趙建宏［13］認為多數系統性紅斑狼瘡合并肺間質病變患者有瘀熱互結證候，故用清熱活血化痰治療系統性紅斑狼瘡合并肺間質病變。結果總有效率89.28%。尤家平［14］認為病機為瘀血痰濁痹阻肺絡，用活血通絡化痰湯治療，對照組用強的松治療。結果中藥治療肺間質纖維化療效不遜于強的松。治療組肺部感染次數少于對照組。

從虛實夾雜論治。《中藏經·論痹》：“痹者，風寒暑濕之氣，中于人臟腑之為也。入腑則病淺易洽，入臟則病深難治。”與現代CTD-ILD患者肺部癥狀多出現在疾病中晚期，并且臨床上治療效果不佳相符合。因此現代對于CTD-ILD的認識多為后期病情易演變為虛實夾雜。有人認為虛證以肺腎氣陰兩虛證為最多（48.53%），實證則以痰瘀證最多但不單獨出現，虛實夾雜者以肺腎氣陰兩虛挾痰瘀證最多（32.35%）［15］。陳湘君等［16］認為類風濕性關節炎合并ILD患者皆有氣陰兩虛，并夾雜痰瘀的證候，主張分期論治。急性發作期以祛邪為主，慢性緩解期治宜益氣養陰，病久則需以蟲類藥如全蝎、蜈蚣、穿山甲等搜剔肺絡中敗血凝痰，治療RA合并ILD獲得良好療效。張鳳山主張急性期予益氣養陰、止咳化痰活血治療，緩解后加予補腎健脾，治療系統性紅斑狼瘡合并肺間質病變1例，結果治療3個月后癥狀消失，胸部CT、肺功能基本恢復正常［17］。強紅偉［18］主要采用養肺活血法治療，西藥組用西藥治療，結果治療組實驗室指標優于西藥組。

1.2 中藥注射液

劉合辰［19］用川芎嗪注射液治療，對照組用強的松治療，結果兩組均有效。鮑永霞等［20］用川芎嗪治療，對照組用強的松治療，結果兩組肺功能、血氣及運動心肺功能指標均較治療前改善，且治療組療效優于對照組。另有研究聯合丹參川芎嗪治療56例，對照組30例用強的松治療，結果總有效率治療組91.1%，對照組63.3%［21］。易高眾等［22］用黃芪注射液聯合激素治療特發性肺纖維化，結果加用黃芪治療組肺總量、肺活量及血氧分壓優于對照組。楊艷玲［23］在基礎治療上加用水蛭、地龍提取物疏血通治療，結果總有效率治療組85.0%，對照組60.0%。閆國良等［24］用西藥聯合生地注射液較單用西藥治療血氧分壓、血氧飽和度改善有統計學意義。

2 外治法

宋麗燕［25］用中藥穴位貼敷治療ILD30例，對照組30例用中、西藥治療，結果兩組有統計學意義。艾健等［26］用中藥敷貼涌泉穴治療肺間質纖維化，取其肺腎金水相生原理，結果有良好效果。周淼等［27］認為還可用離子導入、藥浴使中藥成分直接進入血液循環，既可避免肝臟首過效應及胃腸滅活，又可疏經通絡、行氣活血。李戎等［28］用刺血加艾灸治療肺纖維化，結果療效優于單用西藥治療。另有報道用一指禪推拿法結合中藥及氣功治療間質性肺炎，結果臨床癥狀及伴隨癥狀好轉，病情穩定［29］。

3 小 結

CTD-ILD患者易因應用免疫抑制劑導致免疫低下出現肺部感染表現，而反復的感染可加重病情的進展，而免疫抑制劑另一方面致肺間質纖維化作用也可導致肺功能惡化。中藥聯合西藥治療CTD-ILD效果皆優于單用西藥治療，除了肺部癥狀外其他臨床癥狀也有著相對的改善，顯示中醫治療CTD-ILD值得進一步發掘研究。

［1］ Saketkoo LA，Matteson EL，Brown KK，et al.Developing disease activity and response criteria in connective tissue disease-related interstitial lung disease［J］.Rheumatol，2011，38（7）：1514-1518.

［2］ Strange C，Highland KB.Interstitial lung disease in the patient who has connective tissue disease［J］.Clin Chest Med，2004，25（3）：549-559.

［3］ ATS/ERS.American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165（2）：277-304.

［4］ 竹內勤.抗風濕藥的藥物性肺損害［J］. 史春虹譯，萬獻堯校.日本醫學介紹，2007，28（3）：115-117.

［5］ Shidara K，Hoshi D，Inoue E，et al.Incidence of and risk factors for interstitial pneumonia in patients with rheumatoid arthritis in a large Japanese observational cohort，IORRA［J］.Mod Rheumatol，2010，20（3）：280-286.

［6］ Kocheril SV，Appleton BE，Somers EC，et al.Comparison of disease progression and mortality of connective tissue disease-related interstitial lung disease and idiopathic interstitial pneumonia.［J］.Arthritis Rheum，2005，53（4）：549-557.

［7］ 郝偉欣，董振華.升陷湯加味治療結締組織病合并肺間質纖維化體會［J］.中華中醫藥雜志，2008，23（8）：707-709.

［8］ 王玲，居來提·賽買提，楊衛江.生脈散加味治療結締組織病合并肺間質纖維化［J］.中國現代醫生，2011，49（11）：48，56.

［9］ 考希良，張偉.從痰探討肺間質纖維化的中醫病因病機［J］.世界中西醫結合雜志，2012，7（6）：523-525.

［10］ 考希良，張偉.從瘀探討肺間質纖維化中醫病因病機［J］.中醫學報，2012，27（10）：1250-1251.

［11］ 王勇，馬玉琛.痰毒并治類風濕性關節炎致肺間質纖維化［J］.中國中醫急癥，2009，18（3）：396-396，402.

［12］ 陳曉云，蘇勵，顧軍花，等.活血化瘀法治療類風濕性關節炎并肺間質病變［J］.中華中醫藥雜志，2010，25（4）：629-631.

［13］ 趙建宏.中西醫結合治療系統性紅斑狼瘡肺間質病變28例［J］.山東中醫雜志，2003，22（9）：549-550.

［14］ 尤家平.活血通絡化痰湯治療肺間質纖維化的臨床研究［J］.臨床合理用藥，2009，2（4）：23-24.

［15］ 李松偉，李素云，郭洪濤，等.類風濕關節炎相關肺間質病變中醫證候特征回顧性分析［J］.中華中醫藥雜志，2013，28（4）：1077-1080.

［16］ 陳湘君，顧軍花，茅建春，等.陳湘君教授治療類風濕關節炎并發間質性肺炎經驗應用總結［C］.中華中醫藥學會第十六屆全國風濕病學術大會論文集，2012：396-398.

［17］ 于慧敏，王曉東.張鳳山教授治療結締組織病合并肺間質纖維化經驗總結［N］.中醫藥學報，2012，40（1）：98-99.

［18］ 強紅偉.中西醫結合治療結締組織病肺纖維化［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（36）：5592-5593.

［19］ 劉合辰.川芎嗪注射液治療肺間質纖維化臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2009，18（7）：1032，1123.

［20］ 鮑永霞，王晶，孫冰，等.川芎嗪對肺間質纖維化患者運動心肺功能改善的研究［J］.中國現代醫學雜志，2011，20（27）：3410-3412.

［21］ 遆丹陽，韓云麗，楊冠英，等.丹參川芎嗪治療特發性肺間質纖維化86例療效分析［J］.黑龍江醫藥雜志，2010，23（1）：102-103.

［22］ 易高眾，張貽秋，賀兼斌，等.黃芪聯合糖皮質激素治療特發性肺纖維化的臨床療效［J］.臨床肺科雜志，2010，15（2）：291-291.

［23］ 楊艷玲.疏血通注射液治療肺間質纖維化20例臨床觀察［J］.實用中醫內科雜志，2012，26（1）：49-50.

［24］ 閆國良，畢小利，史苗顏.生地注射液對肺間質纖維化患者運動耐量影響的臨床研究［J］.中國中醫急癥雜志，19（3）：374-375，493.

［25］ 宋麗燕.穴位貼敷治療慢性間質性肺炎的療效觀察［J］.中國實用醫藥，2010，5（28）：236-237.

［26］ 艾健，徐艷玲.中藥貼敷涌泉穴治療肺間質纖維化機理的探討［J］實用中醫內科雜志，2010，24（3）：44-45.

［27］ 周淼，趙棟梁.中藥透皮療法治療肺間質纖維化的可行性［J］.中醫臨床研究，2012，4（11）：93-95.

［28］ 李戎，閆智勇，李文軍，等.針灸治療特發性肺纖維化臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2004，20（2）：11-12.

［29］ 廖萃萃，廖赤陽，大村行廣.一指禪功點穴療法結合中藥治療問質性肺炎的個案探討［A］.世界醫學氣功學會第五屆醫學氣功學會會員代表會議暨第七屆學術交流會議論文集［C］. 2012：140-145.

R256.146.313

B

1004-2814（2014）06-0579-03

2014-03-28

上海市衛生局科研基金項目（20114063）

周時高