PPH術改良最中心環單荷包縫合掛線法治療直腸黏膜內脫垂18例

李建川，李東平，王玉華，張亮亮

（1.四川省宜賓市婦幼保健院，四川 宜賓 644000；2.四川省中醫院肛腸科，四川 成都 610072；3.四川省雙流縣中醫院肛腸科，四川 雙流 610200；4.成都中醫藥大學2011級碩士研究生，四川 成都 610075）

PPH術改良最中心環單荷包縫合掛線法治療直腸黏膜內脫垂18例

李建川1，李東平2，王玉華3，張亮亮4

（1.四川省宜賓市婦幼保健院，四川 宜賓 644000；2.四川省中醫院肛腸科，四川 成都 610072；3.四川省雙流縣中醫院肛腸科，四川 雙流 610200；4.成都中醫藥大學2011級碩士研究生，四川 成都 610075）

直腸黏膜內脫垂又稱直腸內套疊，是以直腸黏膜松弛、脫垂，排便時形成套疊、堵塞肛管上口而引起的以排便困難為主要表現的疾病。PPH術是現階段治療直腸黏膜內脫垂療效比較肯定的術式［1］。李東平教授在臨床工作中總結經驗，大膽改良荷包縫合，提出PPH術中放棄使用肛管縫扎器可以避免傳統術式中運用肛管縫扎器將脫垂黏膜上移而導致療效降低的缺陷，而采用壅滯肛管擴張器口黏膜最中心環單荷包縫合掛線法治療直腸黏膜內脫垂，取得滿意臨床療效，總結如下。

1 臨床資料

共18例，男10例，女8例；年齡42～75歲，平均52歲；病程5～7年。參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》，18例均診斷為直腸黏膜內脫垂，其中11例合并有環狀混合痔，5例合并有內痔。符合中華醫學會外科學分會肛腸外科學組暫行規定的PPH適應證［2］，且未合并其它嚴重基礎疾病。

2 治療方法

器械：采用中德合資的法萊克曼圓形痔吻合器，主要包括圓形肛管擴張器，肛鏡縫扎器，帶線器，吻合器。

術前準備：術前備皮、灌腸，術前禁飲禁食8h，術前患者心理安慰，術者準備。

手術方法：腰硬聯合麻醉，患者截石位，常規消毒會陰部，鋪無菌洞巾，消毒肛周皮膚、肛管及直腸下段，檢查肛管直腸無特殊后，肛管擴張器內芯擴肛，置入環形肛管擴張器，取出內芯，觀察擴張器是否遮住齒線，如果遮住則擴張器置入成功，在12點、6點位距肛緣2cm各縫皮膚一針固定肛管擴張器，再次清潔、消毒直腸下段，根據壅滯于肛管擴張器頂端的情況，選用2-0帶針線，不用肛管縫扎器輔助直接在環形黏膜最中心環，從3點位進針，順時針作黏膜下荷包縫合，縫至9點位出針，在荷包縫線上掛一0號絲線，然后繼續從9點位進針，縫至3點位出針完成荷包縫合，將吻合器全部旋開，頭端伸入到縫扎處上端，收緊荷包縫線并打結，用配套的帶線器將縫線及掛線從3、9點側孔拉出，止血鉗鉗夾，適當力度持續牽引荷包縫線，使脫垂的黏膜均勻收入吻合器套管內，旋緊吻合器至安全線，如果為女性患者則用食指消毒后觸膜陰道后壁，確認未將陰道后壁牽拉入吻合器后，打開保險并擊發，保持30s，然后快速將吻合器全部旋開，輕輕旋出吻合器，檢查吻合部位是否有出血，如有則行跨吻合口“8”字縫扎止血，檢查切除黏膜的完整性、寬度及厚度。

術后處理：術后囑患者平臥6h，給予心電監護，6h后可進流質食物，控制大便2天，預防感染治療5天，止血治療3天。術后第1天開始可下床適當活動，術后第2天開始常規予便后中藥熏洗肛門，用熊珍栓、膚痔清軟膏換藥等。

3 治療結果

手術均在20m in內完成，平均用時約15min，平均住院時間5天。術中切下的黏膜均環形完整，寬度均約1.6cm，12例稍帶部分肌層吻出。治療后排便不暢明顯改善，內痔、外痔基本回納。術后有1例用止痛藥，1例有肛門墜脹不適感，經對吻合口局部清理后于術后第7天癥狀消失。術后均未出現吻合口出血及肛門狹窄等并發癥。隨訪6個月無復發。

4 討 論

單純性直腸黏膜內脫垂臨床少見，多合并有內痔或混合痔。傳統治療直腸黏膜內脫垂的方法有黏膜硬注法、內固定法、直腸懸吊法、盆底加強法等，但效果均不夠理想。自1998年Longo發明了PPH術治療重度內痔脫垂后，PPH術逐漸被用于治療直腸黏膜內脫垂，將脫垂下移的直腸黏膜組織向上懸吊，吻合口瘢痕及無菌性炎性反應使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層和“斷流”原理，借此糾正直腸解剖位置病理改變，從而達到緩解直腸黏膜的內脫垂，減輕出口的梗阻、切除部分內痔及回納外痔的目的。李東平教授為提高療效及簡化手術操作，提出壅滯肛管擴張器口黏膜最中心環單荷包縫合掛線法，即不在肛管縫扎器的輔助下直接在壅滯于肛管擴張器口的黏膜最中心環，作黏膜下的荷包縫合，以2-0帶針線從3點位進針，9點位出針時在縫合線上掛一0號絲線，再繼續從9點位進針縫合至3點位出針，完成荷包縫合。荷包縫合的優點為：①最中心環口徑最小，此處直腸黏膜堆積最多，是出口最狹窄的部分，直接影響排便通暢，在此作荷包行吻合，定能直達病所，無論是提升效果還是改善癥狀方面優勢明顯；②黏膜最中心環口徑最小，形態相對固定，暴露好，縫合方便，手術時間更短；③可以避免考慮荷包縫合的高度，荷包縫合時完全根據黏膜內脫垂情況而定；④9點位掛線，能將收入吻合套管內的黏膜更均勻。行此術式要滿足以下條件：①必須確診直腸黏膜內脫垂；②縫合深度不宜過深，主張以黏膜下行針為宜，以防吻合口張力過大而撕裂大出血；③擊發時不得傾斜、上翹或下垂吻合器，以防黏膜切除不均勻、不完整。

壅滯肛管擴張器黏膜最中心環單荷包縫合掛線法對治療黏膜內脫垂療效滿意，且術后并發癥少。

［1］ 王志民，楊明利，陳現中，等.PPH技術在直腸粘膜內脫垂中的應用［J］.中國現代醫生雜志，2008，46（3）：18-19.

［2］ 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.修訂《痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范》會議紀要［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：374.

R256.395.719

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1004-2814（2014）05-0447-01

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