低劑量CT乳腺導(dǎo)管造影在溢液性乳腺疾病診斷中的應(yīng)用

張 霞，安豐新，張玉光，李永勝，黃維站，藍(lán)孝全，孫麗莎

(青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266109)

乳頭溢液是乳腺疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，臨床發(fā)病率達(dá)5% ～10%，可由各種導(dǎo)管疾病所致，其中10% ～15%由導(dǎo)管癌所致［1～5］，40% 由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起［6］。乳腺導(dǎo)管造影是診斷導(dǎo)管內(nèi)疾病的最佳影像學(xué)檢查方法之一，目前臨床研究主要依據(jù)乳腺鉬靶攝影，而CT掃描研究少見(jiàn)。乳腺鉬靶攝影存在導(dǎo)管重疊現(xiàn)象，且對(duì)乳腺深部病變難顯示;CT斷層掃描恰可彌補(bǔ)鉬靶攝影的不足，而且CT密度分辨力高，對(duì)小病灶的顯示會(huì)更好。本研究以乳腺鉬靶攝影為標(biāo)準(zhǔn)，研究低劑量CT乳腺導(dǎo)管造影在臨床中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月～2013年6月在我院成功行乳腺導(dǎo)管造影者33例(45個(gè)乳腺)，均為女性，年齡29 ～56(40.43 ±7.64)歲;均存在乳頭溢液，其中血性溢液2例。

1.2 方法

1.2.1 乳腺導(dǎo)管造影方法 患者仰臥，鋪無(wú)菌小洞巾，常規(guī)消毒，操作者戴無(wú)菌手套。擠壓患側(cè)乳頭，找到溢液導(dǎo)管，用4號(hào)平頭針(針尖磨平光滑)穿刺溢液導(dǎo)管，緩慢注入對(duì)比劑0.5～1.5 mL，至患者感到膨脹感停止推注。

1.2.2 影像學(xué)檢查方法 患者乳腺導(dǎo)管造影后先采用GE乳腺鉬靶機(jī)行乳腺鉬靶攝影，包括軸位和斜位。取得患者同意后，行乳腺CT檢查，儀器采用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT及其后處理工作站、PACS系統(tǒng)。患者俯臥位，墊高乳腺上下部，乳腺自然下垂，掃描范圍包括腋窩至乳腺下緣。乳腺CT掃描在保證圖像質(zhì)量前提下采用低劑量掃描，參數(shù)設(shè)置為 120 kV、150 mA，Pitch 0.94，掃描層厚層間隔5 mm，0.8 mm層厚和層間隔重建。CT后處理方法包括計(jì)算機(jī)容積再現(xiàn)三維重組(SVR)、二維最大密度投影(MIP，層厚20 mm)、多層面重組(MPR，層厚2 mm)。MIP圖像包括橫軸位(AXI)、冠狀位(COR)和矢狀位(SAG)重組，冠狀位重組層面與前胸壁平行，矢狀位重組層面與前胸壁垂直。將乳腺導(dǎo)管造影后的所有影像學(xué)資料傳至PACS系統(tǒng)后，分析各種導(dǎo)管疾病的CT影像表現(xiàn)，分別測(cè)量每個(gè)乳腺在乳腺鉬靶攝影和CT乳腺導(dǎo)管造影圖像上所示主導(dǎo)管和二級(jí)導(dǎo)管交界處導(dǎo)管直徑。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組33例共45個(gè)乳腺，乳腺鉬靶攝影診斷乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張32個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6個(gè)、正常乳腺導(dǎo)管4個(gè)、導(dǎo)管癌和導(dǎo)管炎3個(gè)，CT乳腺導(dǎo)管造影診斷分別為32、5、5、3個(gè)。其中1例乳腺鉬靶攝影見(jiàn)主導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損;CT掃描僅見(jiàn)主導(dǎo)管皺褶，導(dǎo)管內(nèi)壁顯示光滑，導(dǎo)管內(nèi)未見(jiàn)充盈缺損，分析可能由于主導(dǎo)管內(nèi)氣泡導(dǎo)致假陽(yáng)性診斷。

本組共32個(gè)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張的乳腺，CT乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管均勻或不均勻性擴(kuò)張，擴(kuò)張導(dǎo)管管壁顯示光滑，無(wú)管壁破壞或官腔內(nèi)充盈缺損。測(cè)量32個(gè)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張及4個(gè)導(dǎo)管正常乳腺的主導(dǎo)管和二級(jí)導(dǎo)管交界處的導(dǎo)管直徑，乳腺鉬靶攝影為(1.99 ±0.95)mm，CT 乳腺導(dǎo)管造影為(3.55 ±1.29)mm，P ＜0.01。

本組鉬靶攝影導(dǎo)管直徑本組病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例。1例病變位于主導(dǎo)管，CT乳腺導(dǎo)管造影示主導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則的軟組織占位，可見(jiàn)分葉，病變處主導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管可見(jiàn)不規(guī)則破壞;鉬靶攝影可見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張及導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損。另1例病變位于4級(jí)以上導(dǎo)管，乳腺鉬靶攝影示外上象限局部導(dǎo)管截?cái)啵∽兎秶^小。CT導(dǎo)管造影可見(jiàn)導(dǎo)管浸潤(rùn)并中斷，局部軟組織塊影，腫塊與周?chē)Y(jié)構(gòu)分界不清，腫塊密度不均勻，無(wú)鈣化。5例乳腺導(dǎo)管造影可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，經(jīng)病理證實(shí)。乳腺導(dǎo)管造影鉬靶攝影發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)充盈缺損，邊緣銳利，伴導(dǎo)管擴(kuò)張;而CT乳腺導(dǎo)管造影可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)軟組織密度影，邊緣清楚，形態(tài)較規(guī)整。另有1例主導(dǎo)管內(nèi)見(jiàn)規(guī)則的充盈缺損，而CT乳腺導(dǎo)管造影顯示為陰性，外院導(dǎo)管鏡檢查未見(jiàn)異常。乳腺導(dǎo)管炎:本研究中1例行1側(cè)乳腺CT導(dǎo)管造影顯示為導(dǎo)管內(nèi)壁鋸齒狀改變，無(wú)明顯充盈缺損，放大觀(guān)察，導(dǎo)管鋸齒狀改變更明顯，診斷為乳腺導(dǎo)管炎。乳腺鉬靶攝影征象不明顯。其余單純性乳腺擴(kuò)張癥。

3 討論

由于乳腺組織對(duì)X射線(xiàn)敏感，CT乳腺導(dǎo)管造影的臨床研究較少。國(guó)內(nèi)外僅2篇文章提及CT乳腺導(dǎo)管造影的掃描劑量，分別為120 kV、300 mA和120 kV、324 mA，掃描條件設(shè)置較高。我們?cè)谘芯恐薪?jīng)多次試驗(yàn)，總結(jié)出了較合適的低劑量掃描條件。我們先將CT掃描劑量減半，設(shè)置為120 kV、150 mA，CT重組圖像顯示乳腺導(dǎo)管和導(dǎo)管疾病都較好，圖像信噪比較高;繼續(xù)降低掃描劑量至120 kV、100 mA，圖像質(zhì)量明顯降低，主導(dǎo)管內(nèi)病變顯示邊緣毛糙，導(dǎo)管邊緣顯示較模糊。

乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是最常見(jiàn)的乳頭溢液性疾病，乳腺導(dǎo)管均勻或不均勻性擴(kuò)張，直徑至3～5 mm可診斷導(dǎo)管擴(kuò)張癥，有的甚至可達(dá)10～20 mm［9］。乳腺鉬靶攝影過(guò)程中，由于對(duì)乳腺壓迫和牽拉程度的不同，而且攝影時(shí)存在放大效應(yīng)，所以測(cè)量的導(dǎo)管內(nèi)徑可能與實(shí)際導(dǎo)管內(nèi)徑存在差異。CT掃描時(shí)，患者俯臥位，乳腺自然下垂，不存在乳腺的牽拉和壓迫，乳腺及乳腺導(dǎo)管的形態(tài)大小更接近自然狀態(tài)。由于乳腺同一級(jí)導(dǎo)管的擴(kuò)張程度可能不同，會(huì)導(dǎo)致測(cè)量誤差較大;為了減少測(cè)量誤差，我們測(cè)量每一個(gè)乳腺主導(dǎo)管和二級(jí)導(dǎo)管交界處導(dǎo)管直徑。結(jié)果顯示，乳腺鉬靶攝影導(dǎo)管直徑為(1.99±0.95)mm，CT乳腺導(dǎo)管造影所示導(dǎo)管直徑為(3.55±1.29)mm，其差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為對(duì)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張程度的估計(jì)CT乳腺導(dǎo)管造影比乳腺鉬靶攝影更準(zhǔn)確。

本研究中共有7例導(dǎo)管內(nèi)占位病變，其中2例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、5例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。乳腺鉬靶攝影僅能夠顯示導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損及導(dǎo)管的截?cái)嗾飨?，CT乳腺導(dǎo)管造影不僅顯示鉬靶攝影所示征象，而且CT斷層影像可清晰顯示占位病變的大小、形態(tài)、密度等。CT后處理技術(shù)的應(yīng)用，多方位、多方法顯示病變區(qū)域。郭新友等［10］研究認(rèn)為，CT三維重建在診斷乳腺導(dǎo)管疾病時(shí)無(wú)優(yōu)勢(shì)，不能比鉬靶攝影更好地顯示乳腺導(dǎo)管。本研究中更多地應(yīng)用二維MIP重組，不斷嘗試后選擇合適的重組層厚(20 mm)，不僅減少乳腺導(dǎo)管重疊;而且，二維MIP冠狀位重組圖像與胸壁平行，能夠更好地顯示四級(jí)以上導(dǎo)管。CT斷層圖像、MPR重組圖像減少乳腺腺體結(jié)構(gòu)重疊，而且由于CT的高密度分辨力，能夠更好地顯示占位病變的特征及導(dǎo)管改變，為導(dǎo)管疾病的診斷提供更多影像資料，提高導(dǎo)管內(nèi)早期微小病變的檢出率。另外，CT對(duì)致密型乳腺內(nèi)的病灶、胸壁異常改變、乳腺尾部病變以及腋窩和內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大等異常的診斷比乳腺鉬靶攝影更有優(yōu)勢(shì)［11］。因此，雖然由于乳腺組織對(duì)X線(xiàn)的敏感性等因素影響，乳腺CT檢查在臨床應(yīng)用受到局限，但低劑量CT乳腺導(dǎo)管造影的研究，特別高端CT低劑量掃描技術(shù)在臨床的應(yīng)用，將擴(kuò)大CT掃描在乳腺疾病中的應(yīng)用;而且，CT乳腺導(dǎo)管造影對(duì)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)征癥的診斷更準(zhǔn)確，CT斷層圖像及其后處理圖像能夠更好地顯示導(dǎo)管及診斷導(dǎo)管內(nèi)疾病。

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