老年髖關節置換圍術期并發癥分析及護理對策

王曉慶, 高佩佩, 劉 潔, 肖培芬

(1. 陜西省人民醫院 骨一科, 陜西 西安, 710068; 2. 延安大學咸陽醫院, 陜西 咸陽, 712000)

老年人是髖關節疾病的主要發病人群，髖關節置換術是治療老年髖部疾患的有效方法，但術后可能會發生一系列的相關并發癥，例如骨水泥反應引發的低血壓、深靜脈血栓形成、譫妄綜合征以及髖關節脫位等，將嚴重影響治療效果，甚至會導致手術失敗[1]。因此，有效預防和治療圍術期并發癥并順利度過此階段，已成為老年人手術成功的關鍵，現將150例髖關節置換患者圍術期并發癥發生情況和護理對策總結分析如下。

1 臨床資料

選取2011年10月—2013年9月在陜西省人民醫院骨科行髖關節置換術的老年患者150例，其中91歲及以上5例，81～90歲27例，71～80歲49例，51～70歲69例；女81例，男69例。疾病類型：股骨頸骨折92例，股骨轉子間骨折49例，其他髖關節疾病9例。住院期間發生骨水泥反應12例，術后譫妄15例，深靜脈血栓形成13例，肺栓塞2例，關節脫位3例，除1例肺栓塞、1例關節感染并脫位患者搶救無效死亡外，其余均好轉出院。

2 并發癥分析及護理對策

2.1 骨水泥反應

骨水泥植入綜合征是指骨水泥產生的低血壓、缺氧、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克甚至心臟驟停、死亡[1]。約1/3的患者在關節置換植入骨水泥后會出現骨水泥植入綜合征，大多表現為突然一過性的低血壓，約0.06%的患者會導致死亡[2]。本組病例中有12例在排除術中出血過多、血容量不足等情況后，考慮為發生骨水泥反應一過性低血壓，其中大部分在手術結束回病房當天出現，患者血壓出現不同程度收縮壓、舒張壓均降低，半小時內會下降20～60 mmHg甚至會出現休克血壓，此時應考慮為骨水泥灌注引起的骨水泥反應。對此，應立即給予升壓藥、激素等藥物，同時密切觀察患者血壓及心率變化，補充血容量，加強支持治療。大部分患者在術后第2天血壓可恢復正常，也有持續低血壓3～4 d，但血壓比較穩定，變動幅度不是很大，以后幾天血壓會逐漸恢復至正常。值得注意的是，發生一過性低血壓的以高齡患者偏多，術后應密切觀察血壓變化，及時給予有效措施。本組1例93歲患者術后2 h突然血壓大幅度下降，呼之不應，手腳冰涼，面色蒼白，出現休克癥狀，后經及時搶救成功，痊愈出院。

2.2 譫妄綜合征

譫妄綜合征是老年患者術后常見的并發癥之一，常發生于術后2～7 d[3]。本組病例中有15例患者出現不同程度的譫妄癥狀，大部分患者手術后出現認知、意識障礙、全身躁動，尤以夜間為重。術后當天晚上出現癥狀者較多，經及時給予鎮靜、催眠等藥物，效果較好，一般在手術后2 d逐漸恢復。夜間護理時應加強巡視，做好安全防范，以免意外發生，同時跟家屬做好溝通以取得配合，盡量保持病室安靜，治療護理均集中進行，避免不必要的刺激。有文獻[4]提出，老年患者術后譫妄的發生與麻醉方式有關，全麻比硬膜外麻醉患者發生率明顯增高。因此，如老年患者手術采取全身麻醉更應警惕譫妄綜合征的發生，本組病例中高齡患者出現的病例相對要多，癥狀也更為嚴重，在護理過程中應更加小心防范，看護好各種管路、儀器線路、手術傷口等，避免出現墜床、咬舌等自身傷害行為，必要時可使用約束帶。此外，做好發病期間的安全護理，同時使用有效對癥藥物。15例患者在手術2 d后均安全恢復正常，后期無不良表現。

2.3 下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓(DVT)是髖關節置換術后最主要的并發癥之一，如不及時采取有效措施，極易引起肺栓塞，可危及生命。據文獻[5]報道，DVT的發生率在髖關節置換術后可高達70%，而肺栓塞的發生率為1%～4%，75%～95%的肺栓塞來源于DVT。本組患者中有13例出現深靜脈血栓癥狀，其中2例患者出現肺栓塞。1例術前出現下肢紅腫脹痛，皮溫增高，急行下肢靜脈血管超聲示深靜脈血栓形成，予腔靜脈濾網植入術后行髖關節置換術后痊愈出院。3例術后3 d內出現下肢腫脹，末梢血運及足背動脈搏動差，術后3～7 d內7例患者出現持續腫脹、疼痛，冰敷后不緩解，經下肢靜脈B超診斷均為深靜脈血栓形成。另有2例患者臥床期間無任何血栓形成征象，在下床活動時突發呼吸困難、胸痛，考慮肺栓塞，其中1例搶救成功，另1例搶救無效死亡。本組病例中術前臥床時間長的患者發生DVT概率明顯高于臥床時間較短者。因此，如果條件允許盡量早期行手術治療，同時使用空氣壓力治療儀促進血運循環，術后做好預防血栓形成的藥物治療，要足量足療程使用。在使用抗凝藥物過程中，要密切監測血常規、出凝血時間等檢查結果，注意患者口腔、牙齦及皮膚有無出血點，引流液的量有無明顯增加，或引流液的顏色有無暗紅變鮮紅，如有上述情況立即處理。早期行功能鍛煉也是預防血栓的關鍵措施，術后第1天開始行踝泵、股四頭肌等肌肉的收縮練習，盡早下地行走鍛煉。

2.4 髖關節脫位

關節脫位是導致髖關節置換手術失敗的原因之一。研究[8]表明，術后體位不正確、活動不當、翻身技能及患者依從性差是導致髖關節脫位的主要原因。老年患者因皮膚松弛、彈性差，又長期臥床，關節周圍肌肉張力減低，對關節的固定作用減弱，加之臥位姿勢不良、活動不當極易導致關節脫位。本組中有3例患者均行X線檢查確診髖關

節脫位，2例手法復位成功。1例患者在出院后1個月因關節脫位伴感染二次入院，手法復位失敗后，直視下行切開復位手術成功，但由于該患者既往有腦血栓、糖尿病史，長期臥床，術后因手術創傷大、持續發熱，并發多器官衰竭，最后搶救無效死亡。老年髖關節置換患者術后應預防脫位的發生。護理中應注意：將患肢置于外展中立位，患足用丁字鞋固定，避免患肢內旋和外旋，并在大腿間放一軟枕，防止患肢內收；胭窩下可墊一軟枕，使膝關節微屈，防止過度屈曲和伸直；使用便盆時，需將患者整個臀部托起，避免用力不均而引起關節脫位；翻身時由專業護士輔助患者軸位翻身，側臥時健側在上，側身角度小于60°; 同時應密切觀察患肢是否有畸形、短縮、疼痛、腫脹等情況發生，如有異常及時通知醫生處理。慣性脫位術后應給予患肢牽引固定或者專用支具固定，加強肌張力鍛煉，煩躁不安患者適當給予約束。

[1] 徐長海, 吳海山. 與骨水泥相關的死亡[J].國外醫學: 骨科分冊, 2003, 24(2): 109.

[2] 唐建國, 朋立超, 黃魯銓. 全髖置換術擴髓及骨水泥灌注對血流動力學的影響及其機制[J]. 臨床麻醉學雜志, 2002, 18(10): 520.

[3] 田慧. 老年患者術后譫妄的研究進展[J]. 中華現代護理雜志, 2011, 17(8): 971.

[4] 杜衛東, 程愛群, 袁祖榮. 老年直腸癌患者 Miles術后結腸造口并發癥的特點及其防治[J]. 中華胃腸外科雜志, 2003, 6(3): 161.

[5] 寧寧主編. 骨科康復護理學[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2005: 83.

[6] Salvati E A, Pellegrini V D, Sharrock N E.Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement[J]. The Journal of bone and joint surgery, 2000, 82(2): 252.

[7] 章小飛, 張麗. 25例血管介入聯合股靜脈切開取栓術治療急性下肢深靜脈血栓的護理[J]. 中華護理雜志, 2009, 44(9): 795.

[8] 段金鳳. 實施FMEA模式管理預防髖關節脫位[J]. 臨床醫學工程, 2013, 20(8): 1011.