基于PDCA循環式護理的肛瘺外科護理模式探討

戴琴花

(南京中醫藥大學附屬江陰醫院 肛腸科, 江蘇 江陰, 214400)

肛瘺是肛管或直腸與會陰皮膚相通的慢性感染性管道，其內口多位于齒線附近，少數位于直腸，故有肛管直腸瘺之稱，外口多位于肛周皮膚，少數位于臀部。肛瘺發病率高，以青年男性為多[1], 其治療以外科治療為主，基本原則是去除病灶、通暢引流、盡可能減少肛管括約肌損傷、保護肛門功能[2]。盡管近年經括約肌間肛瘺瘺管結扎術(LIFT)、肛瘺栓、纖維蛋白原瘺管封閉術、肛周皮瓣轉移術給肛瘺的手術方法帶來了革命性變化[3-6], 但低位肛瘺的切開術或切除術以其高治愈率一直是專科醫師首選并且不影響肛門功能的手術方式，不過其術后恢復時間長也是患者最主要的顧慮之一。2012年1—12月本科共收治低位肛瘺患者104例，經運用PDCA循環式護理干預下肛瘺的外科護理模式，提高了患者對肛瘺治療過程的認識，消除了其對手術的恐懼，提高了其自我管理能力，減少了術后并發癥，提高了患者滿意度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組104例患者中，男93例，女11例，年齡11～69歲，平均40歲，其中低位單純性肛瘺92例，低位復雜性肛瘺5例，合并其他肛腸疾病如混合痔、肛裂者7例。

1.2 方法

99例低位單純性肛瘺患者行局部麻醉，5例低位復雜性肛瘺行腰麻。常規消毒鋪巾后，以過氧化氫或亞甲藍沿外口注入，確定內口位置，探針自外口探入，內口探出，沿瘺管切開并切除瘺管壁，修剪兩側瘺管壁組織并結扎兩側黏膜以利于引流，術后凡士林紗布引流傷口。術后予以中藥坐浴、傷口換藥、微波照射等綜合治療。除以上治療措施外，所有患者均接受PDCA循環式護理干預方法：P(計劃)，患者入院時，詳細評估每例患者知識缺乏的程度，針對每個患者的特點，制訂有的放矢的干預計劃，規范患者的健康行為；D(執行)，由經培訓后的護士負責實施，教育的方法有口頭教育和書面、圖片教育，術前1 d、術后前3 d每天及出院當天對患者飲食、衛生、活動、換藥、健康行為等進行相關知識教育；C(檢查)，檢查實施效果和存在哪些問題(如何預防復發、擔心復發的心理問題較突出)，分析存在問題的原因；A(處理)，針對每例患者存在的問題和原因，強化患者的相關知識和健康行為，依從性差或實施過程有難度的患者由護士長親自出面落實解決。

2 結 果

本組104例患者全部治愈，痊愈率100%，住院時間5～6 d, 愈合時間14～16 d, 術后3例愈合緩慢, 1例術后證實為結核性肛瘺，中途開始“三聯”抗結核治療，最后愈合時間41 d, 2例經腸鏡、腹部CT、CRP、ESR等檢查，臨床診斷克羅恩病肛瘺，予以硫唑嘌呤片、甲硝唑片、環丙沙星片等口服，傷口逐漸愈合，最后愈合時間為40 d和47 d。全部病例術后隨訪6～12個月，未發生術后大出血、術后感染、肛門失禁等嚴重并發癥，隨訪期間未發現復發病例。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 一般護理：術前詳細了解病史，做好各項術前相關檢查，術前應及時糾正貧血、糖尿病等并發癥，并告知患者相關合并疾病所帶來的可能并發癥。

3.1.2 心理護理：肛瘺患者因病程較長，常對手術效果及術后并發癥存在疑慮，易產生恐懼心理，護理人員應與患者建立良好的護患關系，讓患者了解病情及手術方案，必要時可采用書面或圖片知識予以教育，使患者增強疾病康復的信心。

3.1.3 腸道準備：術前晚予以磷酸鈉鹽灌腸液133 mL或開塞露20～40 mL灌腸，并指導患者便后予以溫水坐浴，洗凈肛門及會陰。

3.1.4 術前飲食：入院時飲食清淡，保持大便通暢。術前晚飲食以米粥、爛面等半流質為宜。

3.2 術中護理

根據患者發病部位采取適宜的體位，全部患者取側臥位，雙手抱膝，患側在下，以充分暴露肛門部位。術中嚴密觀察患者的生命體征，尊重患者的反應及主訴，當患者主訴肛門部有墜脹不適及便意時，再次予以解釋，告知患者為手術過程中牽拉反應，指導患者深呼吸，以減輕不適[7]。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察：術后應密切觀察生命體征的變化，觀察肛門部創面有無出血、疼痛、局部滲液等情況。

3.3.2 休息及臥位：本組104例患者中，有5例采用腰麻，其余均為局部麻醉。局麻者指導患者手術當日應臥床休息，休息時可采取舒適臥位。腰麻患者須去枕平臥6 h方可下床及墊枕休息，以免引起頭痛。

3.3.3 創面疼痛的護理：由于肛門、肛管周圍神經豐富，痛覺敏感，且肛門手術后常出現內括約肌痙攣或由于肛管內敷料填塞過多、過緊而引起疼痛。因此，術后要主動關心患者，指導患者分散注意力的方法，如與家屬交談、看電視、聽輕音樂等。同時可指導患者采取舒適臥位，以減輕疼痛。必要時可遵醫囑予以鎮痛藥物。當使用鎮痛藥物時，應密切觀察藥物作用及副作用。止痛藥物常見的不良反應有如惡心、嘔吐、體位性低血壓等。本組患者中有5例發生惡心、嘔吐，遵醫囑予以甲氧氯普胺10 mg肌肉注射后緩解。有9例在起床時發生體位性低血壓，予以平臥休息后緩解。

3.3.4 飲食護理：肛瘺手術后當日除使用腰麻患者須禁食6 h后改為半流質，局部麻醉者可指導患者食用清淡半流質。術后第2天可恢復正常飲食，飲食宜清淡、易消化、富營養，禁忌辛辣刺激及海鮮等，戒煙酒，勿食肥甘厚味食物，多食新鮮蔬菜、水果，適當多飲水，保持大便通暢。

3.3.5 肛門功能的鍛煉：術后3 d可指導患者進行肛門功能鍛煉，通過早期肛門有意識收縮和舒張，可以改善血液循環，提高括約肌的功能。具體方法如下：患者自行收縮肛門5 s，再舒張5 s，收縮肛門時深吸氣，舒張肛門時深呼氣，如此循環往復進行5 min，每天3～5次。

3.3.6 并發癥的護理: ① 術后尿潴留。肛瘺患者因術后精神緊張，直腸肛管內敷料填塞過多、過緊而壓迫尿道，或者由于固定的膠布過緊而影響排尿，因此首先應解除患者的思想顧慮，使患者精神放松，協助患者選擇合適體位，必要時可解除直腸肛管內填塞過多、過緊的敷料。鼓勵患者多飲水，可予以艾灸關元、中極等穴，如無效，可予保留導尿[8]。本組104例患者中，5例腰麻患者術后常規保留導尿，有89例患者小便自解，有6例患者經艾灸治療后小便自解，4例患者予以保留導尿24 h后自解小便; ② 術后出血。術后24 h應嚴密觀察創面情況，如出現肛門墜脹感明顯、便意頻頻，并有頭暈、心悸、胸悶、煩渴、面色蒼白、脈搏細速等癥狀，須警惕發生術后大出血可能，應立即匯報醫生并配合醫生進行搶救，如建立靜脈通路、準備好止血的藥物及器械等，本組104患者中未發生術后大出血; ③ 術后便秘。與患者進行良好的溝通，了解患者的排便習慣、排便環境等，盡量予以滿足，可指導患者每晚睡前和晨起腹部順時針按摩10～15 min以促進腸蠕動，也可指導患者食用蜂蜜水、芝麻、核桃等潤腸通便的食物，使患者養成定時排便的習慣，同時學會自我觀察大便的性狀，如患者大便干結不易排出，予以開塞露20 mL塞肛通便; ④ 術后感染。術后注意觀察生命體征和肛門局部創面的變化，如發現體溫升高及創面有紅、腫、熱痛現象，應積極予以處理；保持肛門局部清潔干燥，指導患者便后及時予以清熱解毒、消腫止痛的自制制劑復方黃柏洗劑坐浴5～15 min, 水溫保持在45 ℃左右，坐浴時創面應全部浸入藥液中，并充分清洗殘留的大便，坐浴過程中如出現眩暈、心慌、乏力等現象，應立即停止坐浴。坐浴后及時換藥，予以創面微波治療，防止發生創面感染，促進創面愈合。

3.4 出院健康指導

注意飲食調護，指導患者飲食宜清淡、易消化、富營養，禁忌辛辣刺激及海鮮，戒煙酒，勿食肥甘厚味食物，多食新鮮蔬菜、水果，適當多飲水，保持大便通暢。養成良好的排便習慣，排便時勿努責，避免久蹲，保持肛門局部的清潔干燥。注意休息，勿過勞，勿久坐、久站，做到起居有常，堅持肛門功能的鍛煉。出院后定期門診換藥復查，出現大便秘結引起肛門疼痛等情況，及時自我調整飲食或門診就診。特殊類型肛瘺患者需長期規律服用抗結核或免疫抑制劑治療。

4 討 論

PDCA循環由美國著名質量管理專家戴明提出，是指在一切管理活動中，提高管理質量和效益所進行的計劃、實施、檢查和處理等工作的循環過程[9-10]。護士術前對疾病的認知、術前心理指導和健康教育尤為重要，奠定了護患關系的基礎，是培養自我管理能力的第1步，可避免患者對術中及術后的護理工作產生誤解與不信任；術中及時做好安撫工作，可消除患者緊張情緒；術后是整個護理模式時間最長、變化最多、情況最復雜的階段，除了密切觀察生命體征及創面情況，尤其應注意與患者有效溝通，做好患者術后康復的心理護理，肛瘺患者由于病程長，常存在一定的思想顧慮，護士應針對疾病不同時期對患者做好相應的健康指導。

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