剖宮產術后晚期產后出血36例臨床分析

李 靜，賈書方

(臨清市人民醫院，山東臨清2526200)

近年來，家庭、社會、經濟等因素導致宮產率已高達30%～50%，個別地區甚至達60%［1］;而剖宮產術后的晚期產后出血發生率約0.4%［2］，如治療不當，可致反復出血、甚至手術切除子宮。2001～2012年，我院共收治剖宮產術后晚期產后出血患者36例，現對其臨床資料進行回顧性分析，旨在為臨床防治此類疾病提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期收治的剖宮產術后晚期產后出血患者36例，年齡20～40歲，平均29歲。其中初產婦14例，經產婦22例;術前合并貧血(Hb在80～100 g/L)18例、低蛋白血癥5例，有胎膜早破、多次陰道檢查病史、白細胞計數升高等感染高危因素19例。均行子宮下段橫切口剖宮產，其中臨產時實施剖宮產13例(6例進入第2產程后改行剖宮產)，我院手術29例、外院手術7例。剖宮產指征為疤痕子宮11例，妊娠合并癥8例(雙胎2例，前置胎盤2例，子癇前期4例)，頭盆不稱6例，胎兒窘迫5例，羊水過少5例(其中胎膜早破3例)。

1.2 剖宮產術后晚期產后出血時間、原因及診斷標準 產后出血發生于術后2～3周20例(55.55%)、1～2周9例(25.00%)、＜1周4例(11.11%)、﹥3周3例(8.34%);發病原因經B超檢查證實為子宮切口愈合不良21例(51.34%)、子宮復舊不良9例(25.00%)，經刮宮術后病理檢查證實為子宮內膜炎4 例(11.11%)、胎盤蛻膜殘留 2 例(5.55%)。診斷標準:剖宮產術24 h后反復陰道出血，且出血量一次或多次累計﹥500 mL。

1.3 治療方法及結果 ①針對性用藥:36例患者均予止血藥物如止血敏、云南白藥、立止血等，其中12例血常規檢查顯示Hb≤70 g/L者輸注濃縮紅細胞1～6 U 或新鮮冰凍血漿200～800 mL［3］，2例白細胞計數≥10.0×109/L者應用廣譜抗生素如頭孢菌素類抗生素3～7 d(至白細胞計數正常);在此基礎上，9例子宮復舊不良者給予子宮收縮劑如縮宮素、麥角新堿加強宮縮。②B超直視下清宮術:2例疑似宮腔內有殘留物者在復查白細胞計數正常后于B超直視下行清宮術，術后病理檢查證實為胎盤蛻膜殘留。③腹部理療及介入治療:21例B超監測局部有血腫潰瘍(提示切口愈合不良)者采用TDP電磁波譜治療儀進行腹部理療，每次照射30 min、每日2次，療程7～14 d，復查B超顯示包塊明顯縮小或消失者停止治療。其中2例子宮切口假性動脈瘤形成者理療10 d后B超復查顯示效果差，遂經髂內動脈施行子宮動脈栓塞術。④子宮次全切除術:2例反復大出血、經上述保守治療無效者行急癥手術探查，術中見子宮切口左外側出血、壞死廣泛，無法修補，行子宮次全切除術。⑤觀察病情、監測血常規:出血停止后仍需密切觀察病情變化、定期監測血常規2周以上，不可過早停止治療［4］。36例患者均治愈，療程7～25 d。

2 討論

臨床實踐證實，隨剖宮產率增高，產后并發癥發生率亦有增高趨勢，而晚期產后出血常給患者帶來巨大的經濟損失、疾患痛苦，甚至因子宮切除而導致家庭不睦。本文資料顯示，晚期產后出血的主要原因為子宮切口愈合不良、子宮復舊不良、子宮內膜炎、胎盤蛻膜殘留。因此，以下措施有望降低剖宮產術后晚期產后出血發生率:①積極治療原發病，糾正產婦一般情況:術前合并貧血、低蛋白血癥者積極輸血或白蛋白;術中及術后給予營養支持治療，提高自身免疫力，促進組織愈合。②嚴格剖宮產手術指征、預防感染:減少以社會因素為指征的剖宮產次數，減少陰道操作次數，加強無菌觀念;對于產前存在高危感染因素如胎膜早破、產程延長、羊水污染等因素者及時使用廣譜有效抗生素預防感染，尤其達第2產程后改行剖宮產者術后多有疲乏、子宮下段水腫，更容易造成切口愈合不良，需密切觀察產程、及時采取應對措施。③采用個體化子宮切開方式:目前剖宮產術多采用子宮下段橫切口，筆者的經驗是對于第一次剖宮產者應在子宮下段切一小口，而后與助手在兩邊弧形向上撕開，避免損傷子宮血管;行第二次剖宮產者的子宮切口不宜單純撕開，因其子宮下端疤痕愈合處彈性差、肌層缺失，容易撕裂，尤其是臨產后改行剖宮產者更易撕裂甚至向下裂及陰道壁造成大量出血量，不易修補、止血，宜先切一小口(盡量避開前次剖宮產的切口)，而后用剖宮產剪刀于兩端弧形向上剪開切口至與胎先露等長，此可避免子宮切口過度或向下撕裂;子宮多右旋，故擴大子宮下端切口時應有意識的向右側擴大，以避免撕裂左側子宮動靜脈;在作子宮切口前，以圓韌帶為指示點可準確糾正右旋的子宮，從而避免切口偏斜損傷子宮角部的大血管［5］。本研究中2例為子宮左側角切口裂開、出血、壞死、感染，故左側角部止血尤為重要。④合理選擇選擇切口位置:切口過高或過低均可能造成局部組織上下緣厚薄不均、層次對合差，導致切口愈合不良出血［6］。一般根據先露部位高低選擇切口位置，其高度最好與胎兒上耳緣平齊，有利于胎頭順應分娩機轉并以較小徑線娩出，從而減少切口撕裂;如胎頭深嵌入骨盆，則應向上擴延子宮切口、順勢撈出雙足以臀牽引娩出胎兒［7］。與在陰道內上推胎頭、強行深部撈取胎頭娩出者比較，此法更有利于手術操作，且可減少感染及嚴重子宮撕裂發生率。⑤掌握子宮切口縫合技巧:縫合子宮肌層時宜掌握針距1～1.5 cm、邊距0.5 cm，縫合漿肌層時距第一層縫線0.3～0.5 cm可減輕切口縫合張力［8］，過緊影響組織血運、過松則可能止血不徹底。對于切口有撕裂(尤其裂及子宮血管)者應確認出血部位后再縫扎，線結過多可能造成局部缺血壞死或血栓脫落再次嚴重出血［9］;如縫線穿透子宮動脈，在縫線吸收后局部仍有出血可能或形成假性動脈瘤引起晚期產后出血，建議在穿透動脈部位兩側用絲線貫穿縫扎一針，以徹底止血。⑥術中仔細操作:術中發現羊水糞染嚴重或陰道檢查次數過多者，建議用甲硝唑沖洗子宮腔后再行縫合，術者及時更換觸及陰道而可能污染的手套;多數醫生認為手術直視下擦拭宮腔一般不會殘留胎盤胎膜、蛻膜，但應警惕子宮畸形、胎膜附著或有副胎盤者。本組即有2例胎盤蛻膜殘留造成晚期產后出血。⑦加強術后觀察:存在高危潛在感染因素者，抗生素治療應延長至術后72 h;加強產褥期護理，鼓勵產婦及早下床活動、堅持母乳喂養，有利于子宮復舊和減少宮腔積血［10］、防治產褥期感染;密切注意產婦體溫、血白細胞計數，必要時B超監測子宮切口愈合情況，而CT檢查對盆腔內積液、血液、膿腫、血腫及宮腔內殘留物等亦有診斷和鑒別診斷價值［11］。

本資料顯示，36例患者經針對性用藥、B超引導下刮宮、介入栓塞術及子宮次全切除術等治療后均痊愈。筆者認為，剖宮產術后晚期產后出血治療方式的選擇取決于陰道出血量、陰道出血形式、貧血程度、有無感染及休克征象，比如對單次出血量＜300 mL、間歇性陰道出血、Hb＞70 g/L者可針對病因給予藥物、局部切口理療;對宮腔內有殘留物者及早行清宮術;出血量大且兇猛極易導致休克者，則需在抗休克同時積極查找病因，果斷進行剖腹探查，根據探查情況決定采取子宮切除術或子宮動脈栓塞術。近年來，介入栓塞術因具有手術時間短、止血效果好、并發癥少、可保留子宮等優點逐漸受到青睞［7］。

綜上所述，剖宮產術后晚期產后出血主要發生于術后2～3周，主要原因為子宮切口愈合不良，經綜合治療后雖能痊愈，但有切除子宮可能;嚴格掌握剖宮產手術指征、改進手術操作方式、加強圍手術期管理可能降低剖宮產術后晚期產后出血發生率。

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