晚期胃癌患者癌組織中0.5mCi125I粒子植入效果觀察

祁永清，張治民，郭寶明

（西寧市第二人民醫院，西寧 810003）

125I放射性粒子植入腫瘤組織后可發出γ和χ射線對腫瘤細胞進行近距離、低劑量、持續性、毀滅性殺傷，是目前國內外腫瘤局部放療的研究熱點之一［1～4］。2005年 5月 ～2013年 6月，我們對 61 例Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者于胃鏡直視下行癌組織內125I粒子植入放療，取得了較好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的III～Ⅳ期胃癌患者61例，其中男52例，女9例，年齡42～87歲，均符合2010衛生部胃癌診斷標準，臨床表現為無規律性上腹部痛伴間歇性黑便、進行性消瘦、嘔吐、腹部捫及包塊;依據2010年國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會（UICC/AJCC）TNM分期標準為Ⅲ～Ⅳ期。排除病理分期0～Ⅱ期和心、肝、腎等重要臟器功能異常者。胃鏡檢查:胃竇癌11例，胃體癌11例，胃底癌13例，胃底、胃體及竇部均被癌組織侵犯26例。所有患者均簽署知情同意書。61例患者隨機分為低劑量組30例和高劑量組31例，兩組性別比例、年齡、病史、臨床癥狀等一般資料比較無統計學差異。

1.2 治療方法 兩組均采用隨機雙盲法行胃鏡下125I粒子植入治療。所用125I粒子均由北京中國同位素公司提供，為封閉性放射性同位素125I種子源，鈦合金管直徑 0.8 mm，長度 4.5 mm，圓柱形，平均光子能量為27.4 ～31.5 keV，半衰期60.1 d，有效殺傷距離為1.7 cm。植入前確認腫瘤部位、類型（隆起型或凹陷型）、體積;彩超進行胃造影測定腫瘤區域胃壁厚度，計算植入粒子數量［5］。植入粒子數=（腫瘤長+寬+高）÷3×5÷每個粒子活度。低劑量組植入0.5mCi125I粒子，高劑量組植入0.7mCi125I粒子。植入前將125I粒子裝入粒子槍，高壓滅菌消毒。植入時選準植入粒子的位點，將專用粒子注射針由活檢孔道插入，退出針芯，用粒子槍將粒子注入注射針內，直接推入腫瘤組織內，退針后另選植入點依次進行。種植時每針間距應在0.5～1.0 cm，植入深度為3～4 mm，刺入時斜度為20°～45°。對凹陷性潰瘍型癌應沿其隆起邊緣種植;對隆起型癌于隆起部位植入，植入結束后攝腹部平片，了解粒子植入分布情況。

1.3 療效觀察 植入后1個月根據WHO實體瘤療效評價標準（PRCIST）［6］評價療效。完全緩解（CR）:腫瘤全部消失至少1個月;部分緩解（PR）:腫瘤最大直徑至少消退30%;無改善（SD）:腫瘤直徑減小小于30%或增大不超過20%;病情進展（PD）:腫瘤增大直徑超過20%。CR+PR判為有效。治療期間觀察不良反應發生情況。臨床癥狀緩解不顯著者3個月后第二次植入或6個月后第三次植入。隨訪5年觀察生存情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件行統計學分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立t檢驗，計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 粒子植入情況 兩組每例次手術時間為20 min;低劑量組一次植入8枚者3例、10枚12例、12枚9例、15枚6例;3個月后二次植入5例。高劑量組一次植入8枚8例、10枚14例、12枚6例、15枚3例;3個月后二次植入者13例，半年后三次植入1例。

2.2 臨床療效 治療后1個月后低劑量組CR14例、PR6 例、SD8 例、PD2 例、有效率66.67%;高劑量組治療后CR7例、PR8例、SD11例、PD5例，有效率48.39%。經秩和檢驗，低劑量組療效明顯優于高劑量組（P＜0.01）。

2.2 不良反應 治療期間低劑量組粒子植入后2例出現腹痛難耐、嘔血、柏油樣便，11例自覺乏力，對癥處理后緩解，17例無明顯不適。高劑量組粒子植入后7例出現腹痛難耐、嘔血、柏油樣便，14例自覺乏力，對癥處理后緩解，10例無明顯不適。低劑量組不良反應發生情況明顯少于高劑量組（P＜0.05）。

2.3 隨訪情況 5年隨訪時低劑量組生存7例，5年生存率23.33%;高劑量組生存1例，5年生存率3.23%。低劑量組5年生存率高于高劑量組（P＜0.05）。

3 討論

胃癌早期多數患者無明顯癥狀［7］，晚期常出現貧血、消瘦、營養不良甚至惡病質等表現，手術根治是現階段常用方法，圍手術期化療可顯著提高腫瘤局控率［8～10］。癌組織內放射性125I粒子植入是一種新型的治療方法，在胃鏡直視下進行可保證植入粒子活度、粒子數、粒子分布，可以最佳劑量覆蓋整個腫瘤，持續釋放粒子源最終達到緩釋效果［11］，而其1.7 cm的有效輻射半徑既可最大限度的殺死腫瘤細胞，又可一定程度上保護附近正常組織［12］。最近研究顯示粒子大?。?3］、劑量［14，15］、植入方法［16］、強度［17］等方面均直接關系到臨床效果。本研究發現，胃鏡下進行125I粒子植入可操作性較高，粒子大小對手術操作無明顯影響，可根據腫瘤大小選擇植入數量，同時隨訪密切注意患者情況，可隨時根據化療適應癥進行再次放療。本研究發現低劑量組臨床有效率顯著高于高劑量組，與以往研究報道一致。其原因尚不清楚，本課題組正在進行相關研究。125I粒子植入對腫瘤細胞的殺傷作用是肯定的，但植入后不可避免的發生局部放射性反應，病變周圍組織發生水腫、壞死、潰瘍形成［4］。我們認為在植入時應注意以下幾點:①粒子活度:本研究高劑量組植入粒子1周后不良反應發生例數明顯高于低劑量組，因此選擇粒子的活度不宜過高，以0.5mCi為佳;②植入深度:粒子植入的深度不超過5 mm，勿垂直植入，以免粒子植入腹腔;③植入時多次刺入病灶易引起出血、感染，應及時處理;術后應積極常規控制感染;④防護:應在最短的時間內植入粒子，減少對正常組織的放射損傷［18］。目前125I粒子植入治療胃癌存在的問題為:①胃是空腔臟器，利用TPS計劃系統準確計算出粒子的空間分布，提供最合適的空間布源方案，精確計算需要的粒子數量存在一定困難;②胃與肝、肺、前列腺等器官不同，其在不停的運動，特別是受到刺激后會出現痙攣性運動，植入粒子時的間距、癌組織內的劑量分布做到均勻一致亦存在困難;③對于胃癌伴多器官轉移者，胃癌組織內植入粒子治療對于延長生存期無臨床意義。

綜上所述，0.5mCi125I粒子經胃鏡直視下植入治療晚期胃癌安全可靠、療效顯著，患者不良反應較輕。

［1］Li T，Li J，Wang Z，et al.A preliminary comparative clinical study of vertebroplasty with multineedle or single-needle interstitial implantation of125I seeds in the treatment of osteolytic metastatic vertebral tumors［J］.J Neurosurg Spine，2014，20（4）:430-435.

［2］Jiang P，Liu C，Wang J，et al.Computed Tomography（CT）-guided interstitial permanent implantation of125I seeds for refractory chest wall metastasis or recurrence［J］.Technol Cancer Res Treat，2012，7（4）:114.

［3］Dauer LT，Thornton C，Miodownik D，et al.Radioactive seed localization with125I for nonpalpable lesions prior to breast lumpectomy and/or excisional biopsy:methodology，safety，and experience of initial year［J］.Health Phys，2013，105（4）:356-365.

［4］張治民，郭寶明.胃鏡下植入放射性碘-125粒子治療胃癌［J］.現代消化及介入診療，2009，14（4）:250-251.

［5］申文江，王綠化，夏延毅.放射治療學新技術進展［M］.北京:北京科學技術出版社，2003:199.

［6］Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al.New response evaluation criteria in solid tumours:revised RECIST guideline（version 1.1）［J］.Eur J Cancer，2009，45（2）:228-247.

［7］金鑫，李力，馮利，等.影響早期胃癌患者淋巴結轉移的相關臨床病理因素分析［J］.華西醫學，2014，29（2）:252-255.

［8］沈朝勇，楊宏鑫，張波，等.近端胃切除術與全胃切除術對食管胃結合部腺癌患者生活質量的影響［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（12）:1381-5.

［9］南壽山，靳榮，竇廣仙，等.天津濱海新區10年胃鏡檢出胃癌的臨床流行病學分析［J］.山東醫藥，2013，53（32）:45-47.

［10］季加孚，季鑫.胃癌綜合治療值得關注的幾個問題［J］.中國實用外科雜志，2011，31（8）:645-648.

［11］Hu X，Qiu H，Zhang L，et al.Recurrent gliomas:comparison of computed tomography（CT）-guided125I seed implantation therapy and traditional radiochemotherapy［J］.Cancer Biol Ther，2012，13（10）:840-847.

［12］王俊杰，典榮.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤［M］.北京:北京大學醫學出版社，2004:267.

［13］Kovtun KA，Wolfsberger L，Niedermayr T，et al.Dosimetric quality and evolution of edema after low-dose-rate brachytherapy for small prostates:Implications for the use of newer isotopes［J］.Brachytherapy，2014，5（2）:154-156.

［14］Melhus CS，Mikell JK，Frank SJ，et al.Dosimetric influence of seed spacers and end-weld thickness for permanent prostate brachytherapy［J］.Brachytherapy，2013，13（3）:304-310.

［15］Safigholi H，Sardari D，Karimi Jashni S，et al.An analytical model to determine interseed attenuation effect in low-dose-rate brachytherapy［J］.J Appl Clin Med Phys，2013，14（3）:4226.

［16］Marcu LG，Gowda R.Comparison of 3 different postimplant dosimetry methods following permanent125I prostate seed brachytherapy［J］.Med Dosim，2013，38（3）:309-314.

［17］Tanaka K，Endo S，Tateoka K，et al.Measurement of the strength of iodine-125 seed moving at unknown speed during implantation in brachytherapy［J］.J Radiat Res，2014，55（1）:162-167.

［18］Nishimura S，Yorozu A，Ohashi T，et al.Five-year potency preservation after iodine-125 prostate brachytherapy［J］.Int J Clin Oncol，2014，19（5）:940-945.