腹腔鏡下膽囊切除、精索靜脈高位結扎聯合手術23例體會

張李祥，劉傳瑞，廖學俊，葉 剛

(1中國人民解放軍第538醫院，陜西漢中723102;2第三軍醫大學新橋醫院)

膽囊疾病是臨床普通外科的常見病，腹腔鏡膽囊切除術組織損傷小，手術后患者康復迅速，是膽囊切除術的首選治療方式［1］。精索靜脈曲張是由于精索靜脈回流受阻或瓣膜失效，血液反流引起血液淤滯，導致蔓狀靜脈叢迂曲擴張所引起［2，3］，是泌尿外科常見病。傳統手術主要經腹股溝或腹膜外途徑行精索靜脈高位結扎術，患者損傷大、住院時間長、恢復慢。近年來，我們對23例膽囊結石合并精索靜脈曲張患者采用腹腔鏡下膽囊切除、精索靜脈高位結扎聯合手術，獲得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2002年1月～2014年3月解放軍第538醫院收治的結石性膽囊炎合并精索靜脈曲張患者23例，年齡18～45歲、平均33歲。急性膽囊炎并精索靜脈曲張2例，結石性膽囊炎并精索靜脈曲張20例，膽囊息肉膽囊炎并精索靜脈曲張1例。患者均有反復發作的右上腹痛史，并經B超檢查確診膽囊炎。精索靜脈曲張左側17例，右側4例，雙側2例;以陰囊及下腹墜脹疼痛不適者就診21例，以不育癥就診2例;術前均經彩色多普勒超聲檢查確診，并排除繼發性精索靜脈曲張。

1.2 方法 患者術前均予以導尿管導尿，不置胃管。選用全身靜脈吸入麻醉，取臍下緣切開皮膚，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力控制在12～14 mmHg，然后由此孔置入10 mm Trocar和腹腔鏡。取頭高足低位15°～20°，身體右側抬高 15°，直視下完成劍突下、右鎖骨中線的穿刺，必要時在右腋前線肋緣下4～5 cm處再穿刺一孔，置入器械后，先按操作常規切除膽囊，并將膽囊暫放置于右側結腸旁溝髂窩處，縫合劍突下及右鎖骨中線切口。患者再取頭低腳高位20°～30°，在直視下于雙側麥氏點分別穿入5 mm Trocar作為操作通道。于內環上方找到呈藍黑色的精索靜脈(可通過牽拉患側睪丸予以證實)，距內環上5 cm左右處沿精索血管表面剪開側腹膜。游離精索血管4 cm以上，分別用4號絲線雙重結扎，剪斷血管，檢查無遺漏的靜脈及出血。再次檢查膽囊窩處及膽囊三角部位有無滲血及膽漏，排空腹腔內氣體，再次檢查精索術野后，取出結腸旁溝處膽囊，退出操作器械結束手術。如為雙側病變同法處理對側精索靜脈。嚴密縫合臍下緣切口腹膜及白線層。用創口貼拉合切口，結束手術。術后應用抗生素預防感染。

2 結果

23例手術均順利完成，平均手術時間為95 min，術畢第2日拔出導尿管可下床活動，住院時間為5～10 d。住院期間1例出現術后腹瀉，1個月后痊愈;1例出現睪丸腫脹不適，3 d后緩解;1例出現陰囊及皮下氣腫，2 d自行吸收。患者未出現術中、術后大出血，無損傷腹腔器官，無膽道損傷、切口感染等并發癥。出院時患者腹部癥狀及陰囊不適癥狀全部消失，曲張的靜脈明顯減少或消失。隨訪1年患者曲張靜脈體征均消失，無睪丸萎縮，2例不育癥患者術后精液質量提高。

3 討論

目前，LC已成為一種治療膽囊良性疾患的首選手術方式［4］，基本取代了開腹膽囊切除術，成為治療膽囊良性疾病的金標準。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，對于雙側病變及開放手術復發的患者更具優越性［5］。臨床上，同時合并膽囊和精索靜脈病變需外科處理者并不少見，在嚴格掌握手術指征和熟練腹腔鏡操作技術下，一次麻醉同時行膽囊切除術和精索靜脈高位結扎術具有重要的臨床意義。

3.1 手術注意事項 ①腹壁穿刺孔的選擇:由于手術需兼顧右上腹、下腹區域的操作，選擇好各穿刺孔的位置有利于手術操作順利進行;一般腹腔鏡的鏡孔選于臍下緣，可減少穿刺引起的內臟損傷。②手術順序:術中先行膽囊切除術，然后行精索靜脈高位結扎術;先期行膽囊切除術解決了患者的主要訴求，再行精索靜脈手術時，可有足夠的時間觀察膽囊床及膽囊管三角處有無滲血和膽漏的發生，確保膽囊手術的萬無一失。③切除膽囊的放置:手術切除膽囊應放置在右側結腸旁溝，這樣可以在縫合上腹部切口后，便于膽囊從臍孔取出。④避免過多鈦夾夾閉血管:早期開展手術為了節約時間，可用鈦夾夾閉血管;后期操作熟練，采用絲線結扎血管代替鈦夾，更為安全可靠。⑤及時吸除殘余CO2氣體:腹腔鏡下膽囊、精索靜脈聯合手術，由于手術時間相對延長，CO2氣體的吸收相對增加，術后患者嘔吐的概率增大，故常規術后用吸引器吸除殘余CO2氣體。⑥做好術前設計及術中配合:膽囊、精索靜脈聯合手術術前要設計好患者的體位，與麻醉師、護士溝通好體位的標準和要求，變換體位時要注意可能的意外情況，預防術中并發癥。

3.2 嚴格掌握手術適應證和禁忌證 為了確保手術效果和安全，我們十分注重患者的選擇和手術時機的把握。結石性膽囊炎并精索靜脈曲張患者，我們主張同期行膽囊切除和精索靜脈高位結扎術。急性膽囊炎、膽囊結石一般應在發病后48～72 h內手術，此時局部水腫粘連一般較輕，易操作［6］。對于急性膽囊炎癥狀輕、一般狀況好又強烈要求手術的患者可以同期手術，本組有2例患者急性期行膽囊切除精索靜脈高位結扎取得滿意的效果。如果膽囊炎癥較重，有較大范圍的腹腔炎癥，此時只能處理急性感染灶。對于急性發作48～72 h、術前B超提示膽囊壁厚度大于4 mm者，可先行保守治療，再擇期行手術并同期行精索靜脈結扎術。對于伴膽囊頸結石嵌頓、急性壞死性胰腺炎的急性膽囊炎、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎、與腸道形成內瘺的膽囊炎等以開腹膽囊切除術為宜［7］。如果膽囊結石從未出現癥狀且膽囊形態良好，則無明確的膽囊切除指征，僅需隨訪即可［8］。精索靜脈曲張在男性人群中發病率為10% ～15%，占男性不育癥的40%，多見于左側。其手術指征是:癥狀已影響日常生活或經非手術治療不緩解;精索靜脈曲張患者精液異常伴有不育;青少年精索靜脈曲張患者，無論有無癥狀。

3.3 腹腔鏡聯合手術治療膽囊炎、精索靜脈曲張的優勢 ①聯合手術可以在一次麻醉中同時完成兩種手術，治愈兩種疾病，既能充分體現腹腔鏡微創手術的特點，又充分拓展了手術的范圍。②腹腔鏡行膽囊、精索靜脈聯合手術可以全面了解腹部情況，排除引起靜脈曲張的其他誘因，如腹腔腫瘤壓迫等可能性;在行靜脈曲張手術的同時觀察盆腔及腹膜后的情況，便于發現和排除繼發性靜脈曲張。③手術切口小，避免腹部出現兩個大的切口，減少瘢痕的形成，美容效果明顯。④對于行精索靜脈開放手術復發或有腹股溝手術史的患者，腹腔鏡高位結扎術不受炎癥粘連重、解剖層次不清的影響;對于雙側精索靜脈曲張可同時處理，不需另作切口，操作方便，損傷小、恢復快，是行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的首選指征。⑤腹腔鏡聯合切除手術適用于開放手術處理困難患者，如過于肥胖患者，腹部脂肪較厚，開放手術暴露膽囊困難;再者由于脂肪掩蓋，精索內靜脈的屬支尋找困難，易導致漏扎，腹腔鏡手術解決了膽囊和精索靜脈顯露的不足。⑥腹腔鏡聯合手術可縮短患者住院時間，減少醫療費用，節約醫療資源。

［1］陳訓如.微創膽道外科手術學［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2000:2.

［2］李書新，談洪星.腹壁淺靜脈與精索靜脈吻合治療重度靜脈曲張［J］.山東醫藥，2000，40(6):23-24.

［3］吳階平.吳階平泌尿外科［M］.濟南:山東科技出版社，1993:934-935.

［4］余同輝，黃奕江，侯金華.腹腔鏡手術治療膽囊管結石142例［J］.中國微創外科雜志，2012，12(3):207-208.

［5］Pointner J.腹腔鏡精索靜脈結扎術［M］//李金華.德國泌尿外科現狀及進展.武漢:武漢出版社，2003:178.

［6］張寶華，張永杰，劉文達，等.術后膽瘺的綜合處理［J］.中國實用外科雜志，2002，22(4):106.

［7］Tuech JJ，Pessaux P，Regenet N，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(4):227-231.

［8］Hobbs MS，Mai Q，Knuiman MW，et al.Surgeon experience and trends in intraoperative complications in laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93(7):844-853.