鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折34例療效觀察

李福東，王寶鵬，常西海，張 冰

(淄博市臨淄區人民醫院，山東淄博255400)

橈骨遠端骨折是四肢長干骨折中常見的骨折類型，各種年齡均可發生。橈骨遠端骨折老年患者常合并骨質疏松，低能量損傷(如摔倒)即可發生骨折;橈骨遠端骨折年輕患者則繼發于高能量損傷，如交通事故及運動損傷。橈骨遠端骨折治療方法較多，2008年3月～2013年10月我院對34例橈骨遠端骨折患者采用一種相對微創的鎖定接骨板固定方法，手術切口小，剝離少，最大限度地保留骨折部位的血液供應，有利于早期康復治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期手術治療橈骨遠端骨折患者34例，男13例、女21例，平均年齡46.7歲(21～75歲)。其中左側14例，右側20例。損傷原因:車禍傷11例，平地摔傷11例，騎摩托車摔傷6例，騎自行車摔傷2例，騎馬摔傷1例，滑雪摔傷2例，打籃球摔倒1例。合并傷包括尺骨骨折4例。術前無神經血管損傷表現，根據橈骨遠端骨折AO分型，A型6例，B型17例，C型11例。受傷至手術時間1～17 d，平均3.4 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前常規標準X線前后位、側位拍片，B型、C型骨折三維CT檢查。采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取平仰臥位，臂上部捆扎氣壓止血帶，前臂遠端掌橈側縱形切口(Henry入路)。牽開指屈肌腱，保護正中神經，“Z”字形切開旋前方肌，自橈骨小心骨膜下部分剝離，注意避免超過橈腕韌帶的遠端。充分顯露骨折端，清理骨折斷端軟組織，進行手法或撬撥復位，背側骨折塊難以復位者，可經背側第二、三間隙復位，復位理想后可以經橈骨莖突至骨折近端臨時給克氏針固定。C形臂透視，調整骨折復位，最終證實骨折復位及掌傾角和尺偏角良好，橈骨掌側放置T型或斜T型鎖定接骨板(可以輕微折彎與骨面角度接近)。先用普通螺釘(滑動孔)固定接骨板于橈骨中央，然后透視確定接骨板遠端位置，再固定遠、近端鎖釘，確定遠端螺釘緊靠并未穿透軟骨面。3-0可吸收線縫合“Z”字切開的旋前方肌、深筋膜，皮內法縫合皮膚。

1.2.2 術后處理 術后預防性抗生素應用48 h，切口常規放置14號引流管引流，術后24 h拔除。術后腕關節功能位石膏外固定1周(不固定掌指關節)，配合肢體靜脈泵消腫治療。麻醉消失后逐漸開始患肢各手指的功能活動，術后1～2周逐漸適度行患肢腕關節功能鍛煉。

2 結果

患者均獲得隨訪，術后3個月內每月門診隨訪1次，此后每3個月隨訪1次，隨訪6～18個月。通過X線片了解患者骨折愈合、骨折復位及維持情況，同時注意檢查患者腕關節活動范圍。患者骨折均愈合良好，骨折愈合時間7～28周，平均愈合周期為8.3周;患者切口均一期愈合，術后外觀畸形改善，未出現切口感染以及鋼板斷裂等并發癥。根據Gartland Werley評分系統評分，優22例，良10例，可2例，優良率達94.12%。

3 討論

橈骨遠端骨折屬常見的一種創傷類型，其損傷機制復雜，骨折類型多樣，若未采取有效措施積極救治，極易出現不良后果，對患者生存質量造成不利影響［1，2］。橈骨遠端骨折常見的治療方法有閉合整復外固定、外固定支架固定、接骨板固定等。

橈骨遠端骨折后是否手術治療，學術界爭論已久。Moroni等［3］提出橈骨遠端骨折手術適應證為:①橫向移位超過2 mm關節處及關節面內骨折;②橈骨縮短超過5 mm;③ 背側成角＞20°，尺偏角 ＜15°，并且由于以上畸形嚴重影響腕關節功能。傳統的方法大多采用保守治療，如閉合整復夾板或石膏外固定，此法一直是橈骨遠端骨折治療的常用方法［4］，對于簡單、穩定的關節外骨折可以獲得較為滿意的療效。本方法操作簡單，費用低，但有時需要多次手法整復，且需要反復調整外固定的松緊度，外固定后復位易丟失，患者因疼痛及懼怕骨折錯位，不配合早期功能鍛煉，治療不當容易導致腕關節畸形、慢性疼痛和關節僵硬、手反射性交感神經性營養不良等，嚴重影響手部的功能。如手法復位失敗或復位后骨折難以維持，需要切開手術。而且橈骨遠端骨折多為老年患者，由于骨質疏松的原因，均易造成復雜不穩定的關節內粉碎性骨折，手法復位較困難。

外固定支架治療系利用橈腕關節韌帶張力間接固定骨折，減少了對于血供的破壞，支架外固定能最大限度地恢復橈骨與尺骨長度、掌傾角及尺偏角，使腕關節功能達到最大恢復，且皮膚創面愈合良好。臨床上較為常用的外固定支架為跨腕關節橋接外固定與非橋接外固定技術，李京等［5］通過分析認為非橋接外固定方式優于橋接外固定方式。但是外固定支架治療橈骨遠端骨折在復位及早期關節活動度上不如掌側鋼板，有時需結合克氏針聯合固定，以達到骨折端滿意的解剖復位。而且術后護理不方便，更適用于開放性骨折、嚴重粉碎性不穩定骨折的治療。

隨著內固定器械的研發及人們對腕關節功能康復的要求，近年來對橈骨遠端骨折開始實施內固定手術治療［6］。該方法主要適用于掌側移位的A2、A3型、B1、B3、部分B2及C型骨折，但對于青少年及遠端關節面嚴重粉碎，難以固定的患者則需要慎重考慮。切開復位內固定的優勢在于解剖復位、堅強固定，保證骨和軟組織有充足的血液供應，確保骨折愈合，有利于早期功能鍛煉及康復。

Baratz等認為，橈骨遠端關節面移位超過2mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心大部分將轉移到尺骨，產生腕關節的位置和運動變化，并導致腕關節的創傷性關節炎，影響腕關節的功能。橈骨遠端掌側緣作為張力側骨皮質較為完整，通常不是粉碎性骨折，復位標志明顯，有利于判斷骨長度及力線的恢復，更加容易判斷骨塊的移位及旋轉，符合張力帶原則;橈骨掌側較平整，鋼板易于塑形及放置;掌側表面旋前方肌覆蓋，減少了對于軟組織的刺激，有利于骨折愈合;不影響腕管容積，避免對正中神經的卡壓;固定穩定，并發癥少，疤痕不明顯，有利于早期功能鍛煉。

目前，鎖定加壓鋼板用于橈骨遠端骨折掌側固定正逐漸得到大家的公認。鎖定加壓鋼板為釘板一體，抗拔出力較強［7］，從而確保釘板的角穩定性;鎖釘鎖定在接骨板上，降低了對骨膜的壓迫性損傷，遠端的自鎖螺釘可以防止脫釘及骨折再移位;特別是骨質疏松患者，可有效地防止內固定的松動，給橈骨遠端松質骨以有力的支撐，減少了短縮、塌陷的風險。且橈骨遠端嵌插性粉碎性骨折，復位后多數存在骨缺損，鎖定螺釘擰入后，螺釘占位，可減少植骨的骨量。相對于外固定支架，沒有針道的存在，減少了感染機會，并且不用固定腕關節，術后麻醉作用消失后即可行患肢遠端功能活動，1～2周后可以逐漸適度活動患肢腕關節，減少關節囊攣縮、關節僵硬、功能活動受限等，保證腕關節的功能。

總而言之，對于橈骨遠端骨折患者采取鎖定鋼板治療具有較好的治療效果，并且術后無明顯并發癥，值得在臨床上推廣應用。

［1］賈子超，張振濤，康彬.鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎骨折32例［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19(25):3222-3223.

［2］王永維，關廣文.鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定性骨折的臨床觀察［J］.當代醫學，2011，17(4):104.

［3］Moroni A，Faldini C，Marchetti S，et a1.Improvement of the bonepin interface strength in osteopomtic bone with use of hydroxyapatite-coated tapered external-fixation pins.A prospeetive，randomized clinical study of wrist fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83-A(5):717-721.

［4］姜保國，張殿英，傅中國，等.斜T形鎖骨加壓接骨板治療橈骨遠端骨折的臨床研究［J］.中華手外科雜志，2004，20(1):24-26.

［5］李京，田禾 ，周義軍，等.橋接與非橋接外固定架治療不穩定橈骨遠端骨折的 Meta分析［J］.中國矯形外科雜志，2013，21(24):2475-2480.

［6］陳汝勝.橈骨遠端骨折的處理［J］.山東醫藥，2011，52(24):111-112.

［7］劉運良，王建華，尹慶水.AO鎖定鋼板治療Barton骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(7):604-605.