腦靜脈血栓形成17例診治體會

劉玉霞，邢振華，李冬梅，張 敏

(青島市市立醫院，山東青島266000)

腦靜脈血栓形成是一種少見疾病，好發青壯年和兒童。臨床表現多樣，無特異性，易誤診誤治。特別是臨床癥狀嚴重者如延誤治療，往往預后不良;反之如果早期確定診斷并給予有效治療，能明顯改善預后。2004年11月～2014年2月，我院診治腦靜脈血栓形成患者17例。現就其診治特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 17例患者中，男10例、女7例，年齡20～79歲、平均40.8歲。腦靜脈血栓形成可能病因:產后5例，腹瀉、脫水4例，中耳乳突炎3例，以往有靜脈血栓事件(下肢深靜脈血栓)者1例，血液病1例，硬腦膜動靜脈瘺1例，病毒性腦炎1例，系統性紅斑狼瘡1例。臨床表現:頭痛14例，單側或雙側肢體無力11例，癲癇發作4例，言語不清3例，意識障礙5例，發熱4例。行腰穿檢查11例，顱壓增高8例，顱內壓正常3例。17例均行顱腦CT、頭顱MRI檢查，16例行頭顱MRV檢查，5例行DSA檢查。顱腦CT平掃異常者10例，顯示靜脈竇高密度8例，伴出血的靜脈性梗死5例，非出血性靜脈性梗死2例，腦積水1例。顱腦MRI檢測到靜脈竇內的血栓信號16例，T1像呈高信號;10例顱腦MRI顯示間接征象，如非出血靜脈性腦梗死、伴出血的靜脈性腦梗死、腦積水等。顱腦MRV顯示靜脈竇閉塞或充盈缺損16例。5例行DSA檢查示靜脈期顯像延長、靜脈竇充盈缺損，其中1例顯示存在硬腦膜動靜脈瘺。17例中，顯示多個靜脈竇血栓形成12例，其中橫竇受累12例，上矢狀竇受累8例，直竇血栓形成合并腦靜脈血栓形成4例。

1.2 方法 17例均使用肝素治療;其中低分子肝素5 000 U，2次/d，皮下注射3例;持續靜脈泵入普通肝素14例。普通肝素首劑靜脈注射80 U/kg，之后起始劑量18 U/(kg·h)，每6 h檢查1次APTT，據APTT值調整普通肝素劑量。肝素常規使用時間2～3周，其中1例患者肝素應用1個月。本組有2例足量普通肝素靜脈泵入不能阻止病情進展而后采取介入溶栓。患者肝素及介入溶栓后給予華法令口服抗凝治療，成人起始劑量為5 mg/d，調整華法令劑量將PT-INR值控制在2～3，時間6個月。1例出現華法令過敏給予阿司匹林治療，另外1例普通肝素抗凝治療2周后有硬膜下血腫及硬膜外血腫停用抗凝及抗血小板聚集治療。

2 結果

2.1 臨床療效 14例均在肝素治療2～3周內靜脈竇血栓再通，2例足量普通肝素靜脈泵入不能阻止病情發展而后采取介入溶栓，行介入溶栓后靜脈竇再通。1例在發病3個月查顱腦MRI加MRV有靜脈竇血栓加重，再次住院靜脈肝素抗凝2周后續用口服華法令抗凝半年后好轉停藥。

2.2 不良反應 低分子肝素治療3例無出血情況發生。普通肝素組有2例因出現少量血尿及便血而短時停用普通肝素2～3 d，后續用普通肝素治療，未再出現出血情況。1例普通肝素靜脈應用2周靜脈竇血栓有再通，但出現硬膜外及硬膜下出血。

2.3 預后 17例出院后隨診半年，其中12例預后好，且能生活自理，Rankin評分≤2分。3例留有殘疾，不能行走及言語。1例因就診較晚，且合并血液病(血小板減少)，僅給予低分子肝素抗凝治療死亡，死亡原因為靜脈竇血栓導致靜脈性腦梗死，顱內壓增高，腦疝形成。1例失訪。

3 討論

3.1 腦靜脈血栓形成病因及臨床表現 本文腦靜脈血栓形成16例有可識別的病因，這些病因與以往報道腦靜脈血栓形成致栓病因一致。最常見病因為產后、脫水、腹瀉。國外研究報道女性口服避孕藥導致腦靜脈血栓形成的比例最高［1，2］，其次為妊娠及產后。其他病因如遺傳性血栓形成傾向(如蛋白S、蛋白C缺乏，抗凝血因子Ⅲ缺乏等)、抗磷脂抗體綜合征、全身性結締組織病、惡性腫瘤、感染(鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎等)、創傷等。少見病因如高海拔登山、肝硬化、化療藥物、營養保健品、炎性腸病(如潰瘍性結腸炎)［3～7］等。許多病例為多病因、多危險因素，部分患者找不到可識別的病因。頭痛是腦靜脈血栓形成最主要的癥狀，其次有局灶神經系統癥狀及體征、癲癇、意識障礙、發熱、顱高壓癥狀等。本文14例有頭痛，表現為類似蛛網膜下腔出血的霹靂樣頭痛或持續性鈍痛。癲癇5例，局灶神經系統癥狀、體征的11例，其他癥狀如顱內壓增高癥狀(頭痛、惡心、視物模糊、視乳頭水腫等)、意識障礙、發熱等。腦靜脈血栓形成易誤診為良性顱內壓增高。文獻綜述報道，有視乳頭水腫的106例良性顱內壓增高患者有9.4%實際上為靜脈竇血栓形成［9］。腦靜脈血栓形成患者出現昏迷和木僵，是預后不良的體征。

3.2 影像學表現 大約30%腦靜脈血栓形成患者非增強顱腦CT顯示直接征象，即皮層靜脈或靜脈竇高密度。本文顱腦CT顯示靜脈竇高信號的比例達47%，與患者發病到就診時間偏晚有關。腦靜脈血栓形成患者非增強顱腦CT顯示最常見間接征象為靜脈性腦梗死，而腦積水、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫少見。靜脈性腦梗死有如下特點:①病灶部位靠近靜脈竇，與動脈血管支配區不符合;②可伴有出血，也可表現為單純腦出血;③病灶腫脹及占位效應明顯;④靜脈性腦梗死部位可提示相應的靜脈竇血栓，如額頂枕梗死提示上矢狀竇血栓形成，顳葉梗死提示橫竇血栓，雙側丘腦梗死提示腦深部靜脈血栓形成。增強顱腦CT可見空三角征，一般見于上矢狀竇的后部。顱腦核磁共振較CT更敏感。顱腦MRI聯合MRV漸取代DSA成為診斷腦靜脈血栓形成的最有價值的無創檢查，二者結合用于治療的隨訪中更有意義。顱腦MRI也可顯示直接征象及間接征象，但靜脈竇血栓的磁共振信號隨時間而異。本文16例均顯示靜脈竇血栓T1像高信號，但其中3例發病3～5 d顱腦MRI無明顯異常，隨后的顱腦MRI復查中顯示靜脈竇T1像高信號。顱腦MRV顯示相應的靜脈竇信號缺失或充盈缺損，正常人有少數存在橫竇、乙狀竇發育不全。對顱腦MRV顯示橫竇、乙狀竇信號缺損的，可結合顱腦MRI如T1像顯示相應靜脈竇為高信號即可確診腦靜脈血栓形成。DSA仍為診斷腦靜脈血栓形成的金標準，顯示靜脈期顯像延長，靜脈竇有充盈缺損。如懷疑孤立的皮層靜脈血栓或疑診存在硬腦膜動靜脈瘺應考慮DSA檢查。

3.3 治療 首選抗凝治療腦靜脈血栓形成，因為有30%～40%腦靜脈血栓形成患者有出血性腦梗死。但全身抗凝治療存在爭議，應謹慎。盡管無前瞻性研究，幾個抗凝治療研究顯示靜脈普通肝素及低分子肝素治療未增加腦靜脈血栓形成的出血概率及病死率。因而，大多數神經科專家建議早期肝素治療。但對存在抗凝禁忌證的特殊患者，應權衡抗凝治療的風險和效益。在安全使用足量抗凝治療之前，如有可能，可采用低強度的抗凝治療。目前，有關肝素治療的劑量、應用途徑、管理方法不明確［8，9］。本文17例均使用肝素，其中低分子肝素3例，靜脈普通肝素14例，肝素使用時間2～3周(1例使用1個月)。我們認為即使有出血性靜脈腦梗死也不是肝素應用的禁忌證，本文1例應用肝素發現有新發硬膜下及硬膜外血腫，無顱內出血加重者。本文有2例抗凝不能阻止病情進展而后采取介入溶栓，取得滿意療效。國內薛彥忠等［10］報道，低分子肝素聯合小劑量尿激酶治療腦靜脈竇血栓形成14例患者，靜脈竇開通12例，治療安全有效。如存在大面積靜脈性腦梗死導致顱內壓顯著增高，可采取去骨瓣減壓術挽救患者生命;病情好轉后給予口服華法令治療，據病因分層行抗凝全程管理。

［1］Ferro JM，Canhao P，Stam J，et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis［J］.Stroke，2004，35(3):664-670.

［2］Martinelli I，Sacchi E，Landi G，et al.High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of a prothrombingene mutation and in users of oral contraceptives［J］.N Engl J Med，1998，338(25):1793-1797.

［3］Saito S，Tanaka SK.A case of cerebral sinus thrombosis developed during a high-altitude expedition to gasherbrum I［J］.Wilderness Environ Med，2003，14(4):226-230.

［4］ Singhal AB，Buonanno F，Rordorf G.Cerebral venous sinus thrombosis associated with hepatic cirrhosis［J］.J Neurol Sci，1999，171(1):65-68.

［5］Karam C，Koussa S.Cerebral dural sinus thrombosis following cisplatin chemotherapy［J］.J Clin Neurosci，2008，15(11):1274-1275.

［6］Thorat JD，Ng I.Acute dural sinus thrombosis following ingestion of an herbal tonic:Case Report［J］.J Stroke Cerebrovas Dis，2007，16(5):232-235.

［7］ Kawanishi M，Yoshida Y，Sakaguchi I.Cerebral venous sinus thrombosis in a patient with ulcerative colitis［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2003，12(6):271-275.

［8］Saposnik G，Barinagarrementeria F，Brown RD Jr.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke ，2011，42(4):1158-1192.

［9］Lin A，Foroozan R，Danesh-Meyer HV，et al.Occurrence of cerebral venous sinus thrombosis in patients with presumed idiopathic intracranial hypertension［J］.Ophthalmology，2006，113(12):2281-2284.

［10］薛彥忠，郝培來，蔡自強，等.低分子肝素聯合小劑量尿激酶治療腦靜脈竇血栓形成療效觀察［J］.山東醫藥，2008，48(22):45-46.