彌漫性大B細胞淋巴瘤術后肋間神經痛治療體會

李彩云，周德生

（1.湖南中醫藥大學2012級碩士研究生，湖南 長沙410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院神經內科，湖南 長沙410007）

患者，男，39歲。因“反復右側肋弓下疼痛5個月”于2013年11月15日就診。2011年12月3日無意中發現左頸下有一核桃大小腫塊，無疼痛感，3天迅速長大至雞蛋大小，行左頸部腫塊病理活檢，涂片中找到惡性細胞，大致為低分化鱗癌。全身PET/CT檢查，頸部左側見一3.4cm×4.2cm×6.2cm團塊，相應部位見多個腫大淋巴結，部分融合成團；右上頸后區、頦下尚可見多個長徑小于1cm淋巴結；回盲部見一2.9cm×4.5cm×4.8cm團塊，局部腸壁增厚，腸腔狹窄，考慮為淋巴瘤改變。單克隆抗體免疫表型檢查CD45+、CD20++、CD79a++～+++、CD3-、CD43-、CD3散在+、EMA灶性+、CK-、ALKP80-、CD15-、CD117-、PLAP-、KI67+＞70%，病理診斷意見淋巴結病變。HE結合免疫組化結果，確診為非霍奇金淋巴瘤（彌漫性大B細胞型III期）。行4次化療后（CHOP方案，環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）未見明顯復發，停止化療。2012年4月8日最后一次化療18天后，突然出現腹部疼痛，呈持續性絞痛，伴低熱及畏寒，惡心嘔吐，診斷為消化道穿孔，腸梗阻，行剖腹探查、腹腔引流、空腸造瘺術，病情漸好轉，但左下腹引流管傷口未完全愈合，每日流出褐色濃稠液體約20mL，出院后定期復查及傷口換藥。2013年1月8日腹部B超示膈下、肝周、盆腔見包裹性膿腫，行膈下膿腫穿刺置管引流術后好轉出院。2013年6月3日因原膈下膿腫穿刺孔竇道破潰流膿，行膿腫清除引流術，留置胸腔閉式引流管，拔管后復查膈下膿腫較前縮小，但肋間神經支配區域疼痛難忍，考慮手術中損傷肋間神經所致，予杜冷丁、芬太尼止痛未有效緩解。右側肋間及肋弓下間斷疼痛，輕壓痛，夜寐差，以泰諾林止痛，依賴止痛藥方可維持睡眠。查舌暗紅苔薄黃，脈弦沉細，治以理氣解郁，清熱活血，解毒化濁。藥用乳香10g，沒藥10g，川楝子10g，白花蛇舌草20g，延胡索15g，土鱉蟲10g，熟大黃10g，萊菔子15g，土茯苓30g，臭牡丹15g，甘松10g，蜈蚣1條，百合15g，阿魏5g。7劑。其中阿魏沖服。2013年11月22日，服第2劑藥時疼痛減輕，不需服用止痛藥物，精神明顯好轉，舌暗苔黃膩，脈弦緩。上方去百合，加威靈仙10g、海風藤15g，土茯苓減量為15g，7劑。2013年11月29日，無明顯疼痛，大便稍稀，以麥芽60g 煎水代茶飲，5劑。1周后疼痛消失，可以正常工作及休息，飲食可，二便調，夜寐安。

體會：彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）主要癥狀有淋巴結腫大，發熱，盜汗及體重下降。以橫膈為界，病變在橫膈同側是I或II期，病變在橫膈兩側是III期，有遠處轉移時是IV期。對于Ⅲ期和Ⅳ期的患者以強化聯合化療為主。DLBCL惡性程度較高，但對化療反應好，5年生存率75%～80%。患者化療術后發生消化道穿孔，腸梗阻，放置腹腔雙套管和引流管后竇道遷延不愈，后發生膈下、肝周膿腫，行膈下膿腫引流術中損傷肋間神經，損傷后神經修復不良，導致傷口愈合后，傷口周圍殘留神經源性疼痛，發作性的沿某一肋間神經走向的刺痛或灼痛，咳嗽、噴嚏、深呼吸時疼痛加劇。疼痛可持續數月至數年不等，因肋間神經斷裂后，遠端軸索及髓鞘傷后數小時即發生結構改變，2～3天后逐漸分解成碎片，5～6天后吞噬細胞增生，清除碎片。施萬細胞增生，3天后達高峰，持續2～3周，形成中空的管道，近端再生的神經纖維可長入其中。胞體腫大，胞漿尼氏體溶解，損傷部位距胞體越近反應越明顯。傷后1周，近端軸索長出許多枝芽，若神經兩端相連接，可長入遠端的施萬鞘的空管內，以1～2mm/d生長，而施萬細胞形成再生的髓鞘，若神經兩端不連接，近端再生的神經纖維組織迂曲呈球形膨大，稱假性神經瘤。

非霍奇金淋巴瘤術后肋間神經痛屬中醫“脅痛”范疇。辨證屬毒熱瘀結。治當理氣解郁，清熱活血，解毒化濁。方中川楝子、延胡索、萊菔子、甘松理氣，川楝子治氣郁而有熱之證，延胡索活血止痛，萊菔子兼能消食，甘松配百合安神解郁。白花蛇舌草、熟大黃、土茯苓、臭牡丹、蜈蚣、土鱉蟲清熱解毒，白花蛇舌草兼能消癰散結，熟大黃尚能逐瘀通經，土茯苓、臭牡丹化濁力強，蜈蚣、土鱉蟲破瘀血，續筋骨。乳香、沒藥相配活血效佳。阿魏化癥散痞，消積殺蟲。藥理研究表明，阿魏具有抗腫瘤的作用，阿魏對體外癌細胞殺傷率高達91%，并可抑制腫瘤早期生物參數變化［1］，以阿魏為主的腫瘤科經驗方“止痛膏”外敷治療癌痛有良好的效果［2］。此外，本方其他多味中藥經藥理研究證明亦具有一定的止痛作用，乳香有鎮痛、消炎的作用，能加速炎癥滲出排泄，促進傷口愈合，還能促進施萬細胞的增殖［3］。延胡索乙素有顯著的鎮痛、催眠、鎮靜與安定作用，川楝子除止痛功效外尚具抗癌作用，白花蛇舌草具有鎮痛鎮靜及催眠作用，土茯苓中的落新婦苷亦有明顯的鎮痛作用，蜈蚣煎劑對小鼠具有明顯的鎮痛作用，百合、甘松能鎮靜，威靈仙鎮痛效果明顯。諸藥配伍，共奏理氣解郁、清熱活血、解毒化濁之效，故療效顯著。

［1］王維亭.納香阿魏對癌癥早期某些生化參數變化的抑制［J］.國外醫藥（植物藥分冊），2002，17（3）：120-121.

［2］趙景芳，尤建良.“止痛膏”外敷治療良性腫塊的臨床觀察［A］.第8屆全國中西醫結合腫瘤學術會議論文集［C］，2000年：127-128.

［3］陸子音.乳香、黨參和當歸提取物對雪旺細胞增殖及相關蛋白表達的影響［D］.哈爾濱：東北農業大學，2013：1-31.