腎移植術后發生急性腎損傷的臨床分析

梁 柱，陶 冶，龔 蓉，金麗珠

(1成都市第三人民醫院，成都610031;2四川大學華西醫院)

急性腎損傷(AKI)是普通住院患者的常見急癥［1，2］，肝、肺移植術后也有發生 AKI的報道，但腎移植術后 AKI的報道相對較少［3～5］。本研究對腎移植術患者術后資料進行回顧性分析，以了解腎移植術后并發AKI的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:腎移植術后患者;有術后至少1個月完整資料，部分患者隨訪至術后1 a。排除標準:年齡＜14歲，資料不完整或失訪者。收集2011年8月～2012年12月在四川大學華西醫院住院的腎移植術后患者198例，均符合上述納入及排除標準。其中男146例、女52例，年齡為(34.1±9.7)歲;均行同種異體腎移植，其中尸腎移植22例、活體腎移植176例;術后抗排斥方案均為潑尼松、驍悉、他克莫司，其中應用環孢素3例。對發生AKI者，予潑尼松200～500 mg沖擊治療，并根據血藥濃度調整免疫抑制劑劑量。

1.2 方法

1.2.1 臨床分析方法 根據腎移植術后是否發生AKI分為AKI組和非AKI組，AKI診斷標準、嚴重程度、分期參照2012年KDIGO發布的AKI臨床實踐指南［1］。基礎腎功能定義為腎移植術后肌酐最低值［2］。記錄兩組年齡、性別、術前血壓、術前血紅蛋白、熱缺血時間及冷缺血時間，觀察AKI發生情況、療效及預后等。療效判斷標準:治愈為肌酐恢復到正常水平;好轉為肌酐較AKI發生時明顯好轉，但未恢復正常水平;未愈為肌酐無明顯下降。隨訪至術后1 a時，評價腎功能受損情況。腎功能受損標準:血清肌酐＞140 μmol/L(至少測定2次，取平均值)。如同一患者術后1個月～1 a反復發生血清肌酐升高且每次達AKI診斷標準，考慮診斷為反復發作 AKI。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較 AKI組31例，男26例、女5 例，年齡(35.9±8.4)歲，術前收縮壓(132.8 ±23.2)mmHg、舒張壓(85.5 ±21.5)mmHg，術前血紅蛋白(93.6 ±19.6)g/L，熱缺血時間(6.0 ±3.8)min、冷缺血時間(211.8 ±155.4)min;非 AKI組 167例，男121 例、女46 例，年齡(34.6 ±9.1)歲，術前收縮壓(146 ±20.5)mmHg、舒張壓(94.1 ±14.3)mm-Hg，術前血紅蛋白(99.8 ± 24.4)g/L，熱缺血時間(5.8 ±10.4)min、冷缺血時間(143.5 ±79.8)min;非AKI組冷缺血時間少于AKI組，P＜0.01;其余指標組間比較，P 均 ＞0.05。

2.2 AKI發生情況 AKI組中，AKI 1期23例、2期6例、3期2例。發生于腎移植術后1個月22例，原因為排斥13例、感染4例、藥物相關2例、混合因素3例;超過腎移植術后1個月發生9例，原因為排斥4例、感染1例、藥物相關1例、混合因素3例。僅1例治療無效，腎功未恢復;治愈、好轉者占96.77%(30/31)。5例(9次)反復發作。

2.3 兩組術后隨訪腎功能受損情況比較 術后1個月，非 AKI組 8.38%(14/167)、AKI組 41.94%(13/31)出現腎功能受損，P ＜0.01;術后 1 a，非AKI組5.56%(8/144)、AKI組25.00%(5/20)出現腎功能受損，P ＜0.05。

3 討論

腎移植術后AKI的報道相對較少，以往多認為其與腎功能恢復延遲(DGF)有關［4］;陸任華等［2］報道，腎移植術后 AKI發生率為17.1%;Mehrotra等［6］報道，27 232例腎移植術后存活6個月以上患者中11.3%發生 AKI;本組腎移植術后AKI發生率為15.66%，遠高于普通住院患者的2.4%～3.8%［2，7］。

本研究AKI組、非AKI組術前血壓、血紅蛋白、移植腎熱缺血時間差異無統計學意義。AKI在男性中發生例數較女性多，原因可能與男性腎單位對腎臟缺血損害更為敏感有關;女性雌激素有水鈉潴留作用，有助于血容量不足時代償腎灌注不足，從而保護腎功能。AKI組冷缺血時間大于非AKI組，原因可能是冷缺血時間與移植腎功能恢復狀況呈反比，與所造成的再灌注損傷呈正比［8］。在腎移植手術前，盡可能減少移植腎冷缺血時間，可能減少腎移植術后患者AKI的發生。

研究發現，腎移植術后患者發生AKI的病因主要包括移植物功能延遲、缺血性腎小管損傷、血管意外、尿路梗阻、尿外滲或排斥等［3，7］;本組 AKI發生的原因主要為急性排斥、感染、抗排異藥物相關及混合因素等。急性排斥反應［2］主要表現為發熱、尿少、血壓升高、血肌酐上升，多發生于術后1～4周。本組排斥反應的發生率也較高，以術后1個月內發生最多，但程度明顯輕于瞿立輝等［5］的報道。本組無AKI患者需要血液透析治療，考慮與腎移植技術的提高、新型抗排異藥物的合理使用及本組患者多系活體腎移植等有關。抗排異藥物血藥濃度過高或過低均可導致AKI的發生，提示腎移植術后監測抗排異藥物濃度是很有必要的。此外，由于大量免疫抑制劑的使用，導致各種感染的發生，這也是腎移植術后患者發生AKI的主要病因之一。本組中，混合性因素導致AKI發生高達16.1%，提示腎移植術后患者發生AKI的因素較為復雜，在處置時應考慮多種因素，從而提高其救治率。

已有研究證實［9～14］，當患者出現以血清肌酐水平升高為標志的AKI時，其遠期不良預后事件增加。其機制為AKI后實際腎組織血流量已經減少，腎臟通過殘存腎單位代償肥大來維持腎小球過濾率穩定，造成腎臟缺血再灌注損傷。本研究也發現，腎移植后AKI患者短期預后良好，無死亡及終末期腎病發生;但腎移植術后1個月，AKI患者出現腎功能異常比例高于非AKI組;腎移植術后1 a，非AKI組及AKI組患者分別有5.56%和25.00%出現腎功異常;提示AKI的發生影響移植腎短期及長期腎功能。但是，由于本組例數少、隨訪時間短，還需進一步擴大樣本量及延長隨訪時間以明確AKI對移植腎功能的影響。

綜上所述，腎移植術后患者AKI發生率較高、程度較輕、持續時間較短、治愈率高;但移植術后1個月及1 a的移植腎功能已有損害。減少腎移植冷缺血時間、減少術后急性排斥、感染、監測抗排異藥物血藥濃度等措施可能減少術后AKI的發生，從而減少AKI對移植腎功能的不良影響，改善腎移植術后患者的預后。

［1］陸任華，方燕，高嘉元，等.住院患者急性腎損傷發病情況及危險因素分析［J］.中國危急病急救醫學，2011，23(7):413-417.

［2］陸任華，方燕，高嘉元，等.住院患者急性腎損傷的發病及預后相關危險因素分析［J］.中華腎臟病雜志，2012，28(3):194-200.

［3］Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury［J］.Kidney Int，2012，2(Suppl 1):131-138.

［4］王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2008:2143-2147.

［5］瞿立輝，呂蓉，吳建永，等.腎移植術后早期急性腎功能損害救治及存活率臨床分析［J］.中華腎臟病雜志，2009，5(25):392-393.

［6］Mehrotra A，Rose C.Incidence and consequences of acute kidney injury in kidney transplant recipients［J］.Am J Kidney Dis，2012，59(4):558-565.

［7］方藝，丁小強，鐘一紅，等.住院患者急性腎損傷的發病情況調查［J］.中華腎臟病雜志，2007，23(7):417-421.

［8］許書添，孫啟全.腎移植患者急性腎損傷的早期生物學標志［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18(2):181-187.

［9］Bihorac A，Yavas S，Subbiah S，et al.Long-term risk of mortality and acute kidney injury during hospitalization after major surgery［J］.Ann Surg，2009，249(5):851-858.

［10］Coca SG，Yusuf B，Shlipak MG，et al.Long-term risk of mortality And other adverse outcomes after acute kidney injury:a systematic Review and meta--analysis［J］.Am J Kidney Dis，2009，53(6):96l-973.

［11］Newsome BB，Wameck DG，McClellan WM，et al.Long-term risk of mortality and end--stage renal disease among the elderly after small increases in serum creatinine level during hospitalization for acute myocardial infarction［J］.Arch Intern Med，2008，168(6):609-616.

［12］Winterberg PD，Lu CY.Acute kidney injury:the beginning of the end of the darkages［J］.Am J Md Sci，2012，344(4):318-325.

［13］Cooper JE，Wiseman AC.Acute kidney injury in kidney transplantation［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2013，22(6):698-703.

［14］Wehbe E，Erock R，Badev M，et al.Short-term and long-term outcomes of acute kidney injury after lung transplantation［J］.Heart Lung Transplant，2012，31(3):244-251.