單中心腹膜透析相關性感染性腹膜炎致病菌分布及耐藥性觀察

曹 微，劉劍華，茆海豐

(連云港市第一人民醫院，江蘇連云港222002)

隨著腹膜透析管道和連接技術的改進、醫患對腹膜透析的認識及管理不斷提高，腹膜透析相關性感染性腹膜炎的發生率較以往有明顯下降。但腹膜透析相關性感染性腹膜炎仍是患者退出透析及死亡的首要原因［1］，并且由于抗生素的大量應用，細菌對藥物的敏感性也在不斷發生變化。2009年1月～2013年8月，我們分析了腹膜透析相關性感染性腹膜炎致病菌分布情況及藥敏試驗結果，旨在為臨床合理用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腹膜透析相關性感染性腹膜炎的診斷參照Li等［2］的標準。選擇連云港市第一人民醫院腎內科診斷并治療的腹膜透析相關性感染性腹膜炎患者61例，其中男36例、女25例，年齡23～77(37.2±18.0)歲;原發病:慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病16例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病1例。

1.2 方法 患者入院時均留取腹膜透析引流液，采用血瓊脂平板接種標本后行細菌培養，挑取可疑菌落采用生物梅里埃公司API 20NE系統按操作要求進行鑒定，采用美國Dade Behring公司walkway-96分析儀完成致病菌鑒定與藥敏試驗，結果判定參照美國國家臨床實驗室標準(NCCLS)。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金葡菌ATCC25923及糞腸球菌ATCC27853。

2 結果

2.1 致病菌分布情況 61例患者中，24例細菌培養陽性。其中感染革蘭陽性球菌15例，包括表皮葡萄球菌10例、糞腸球菌1例、溶血葡萄球菌1例、人葡萄球菌人亞種2例、金黃色葡萄球菌1例;感染革蘭陰性桿菌6例，包括大腸埃希菌1例、陰溝腸桿菌2例、肺炎克雷伯桿菌2例、產酸克雷伯桿菌1例;感染真菌3例，包括近平滑念珠菌2例、白色念珠菌1例。

2.2 耐藥性分析結果 15株革蘭陽性球菌中，分別有15、10、14、10、2、1、14、5 株對青霉素、紅霉素、頭孢唑林、慶大霉素、左氧氟沙星、利福平、阿莫西林/棒酸、克林霉素耐藥，均對萬古霉素敏感。6株革蘭陰性桿菌中，分別有 5、3、4、3、2、2 株對氨芐青霉素、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、復方新諾明耐藥，均對氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感。

3 討論

隨著腹膜透析管道和連接技術的改進，以及醫生對腹膜透析認識的不斷提高，腹膜透析相關性感染性腹膜炎發生率明顯下降。盡管如此，腹膜透析相關性感染性腹膜炎仍是腹膜透析最主要的并發癥，成為大多數患者退出的主要原因。在2010年腹膜炎治療指南中強調，每個腹膜透析中心應該定期監測腹膜炎感染率、致病微生物和藥物敏感性，以期尋找適應各中心的治療方法［2］。

本中心近5 a致病菌陽性率為37.7%，與近年國內報道腹透液致病菌培養陽性率為26.5%～69.6%基本一致［3～5］。可能與本中心大部分患者留取腹透液前已使用抗生素治療有關;其次，國內推薦離心法、血培養瓶增殖培養腹膜透析液以提高培養陽性率［6～8］，而我院目前腹膜透析液細菌培養采用普通平板法，受到透析液的稀釋，是導致陽性率下降的一個原因。本研究病原學培養結果顯示，最主要的致病菌為革蘭陽性球菌，占62.5%，與國外文獻報道相一致［9］。在本研究發現的革蘭陽性球菌中，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種多見;革蘭陰性桿菌中，以陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌多見。表皮葡萄球菌所致的感染，多與換液過程中的接觸污染有關。因此，應加強醫護人員換液操作及管路護理的培訓，從而降低腹膜透析相關性感染性腹膜炎的發生率［10，11］。

本研究耐藥性分析顯示，革蘭陽性球菌耐藥的前3種藥物分別為青霉素(100%)、頭孢唑林(93.3%)、阿莫西林/棒酸(93.3%)，均對萬古霉素敏感;革蘭陰性桿菌耐藥的前2種藥物分別為氨芐青霉素(83.3%)、頭孢他啶(66.7%)，均對氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感。革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌對頭孢唑林、頭孢他啶耐藥率均較高，考慮與目前廣泛使用頭孢菌素有關。革蘭陰性桿菌對氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感，考慮與該類藥物在我中心使用較少有關。國內由于阿米卡星的腎損害作用而限制其臨床使用，但在澳大利亞阿米卡星被廣泛用于治療腹膜炎［12］;而近期有研究發現，腹腔內使用氨基糖苷類抗生素并不影響殘余腎功能［13］。因此，臨床上阿米卡星的使用仍有待于進一步觀察。

綜上所述，引起腹膜透析相關性感染性腹膜炎的致病菌仍以革蘭陽性球菌為主，其次是革蘭陰性桿菌和真菌;致病菌對頭孢類耐藥性較高，對亞胺培南、萬古霉素較敏感。合理選擇初始治療方案、積極進行致病菌藥敏試驗、選擇合理有效的抗菌藥物，不僅能提高腹膜透析相關性感染性腹膜炎的治愈率，還可以改善腹膜透析患者的生存質量，避免造成抗菌藥物的濫用。

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