外傷性正常壓力腦積水合并顱骨缺損的治療策略

劉晉軍

(山西晉煤集團總醫院 神經外科, 山西 晉城, 048006)

去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷的救治中應用廣泛，療效確切。術后3～6個月行顱骨修補手術時，作者發現部分患者合并正常壓力腦積水，且多數患者無明顯神經系統癥狀或癥狀輕微。本研究回顧性分析本院3年來32例此類患者的手術療效，探討外傷性正常壓力腦積水(PNPH)合并顱骨缺損的治療策略，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月—2012年3月外傷性正常壓力腦積水合并顱骨缺損患者32例，男27例，女5例，年齡13～67歲，平均(38.23±2.33)歲；致傷因素包括交通事故22例，煤礦井下砸傷6例，高處墜落傷4例；在首次住院期間，患者均因額顳頂部對沖傷存在硬膜下血腫合并出血性腦挫裂傷等行去骨瓣減壓術。二次住院因要求住院修補顱骨26例，其余6例因病情恢復不滿意在隨訪中建議住院手術。納入標準: ① 傷后3～6月的顱骨缺損患者; ② CT或MRI顯示腦室系統明顯擴大，側腦室額角周圍滲出，第三腦室圓鈍等，排除腦萎縮情況; ③ 腰椎穿刺腦脊液壓力≤180 mmHg; ④ 腦外傷前無明顯神經功能缺失。典型癥狀組8例，主要表現為“三聯征”，即步態不穩、進行性癡呆、尿失禁，及傷后意識好轉后再度惡化或神經功能恢復停滯；非典型癥狀組24例，無明顯神經系統癥狀或自覺恢復良好，但家屬反映有記憶力下降、有時言語遲鈍、脾氣性格改變等。

1.2 影像學檢查及方法

術前及術后1、3、8周均行頭顱CT檢查，或根據病情調整。術前頭顱CT顯示腦室系統不同程度擴大，以側腦室前角擴大最為顯著，側腦室周圍特別是前角出現間質水腫帶。在側腦室最大徑的CT層面上測量腦室中間部分的腦室徑與雙頂徑的比值，≤25%為正常值，>25%～40%為輕型腦積水，>40%～60%為中型腦積水，>60%～90%為重型腦積水。本組病例輕型腦積水20例，中型腦積水10例，重型腦積水2例。

1.3 治療方法

典型癥狀組同期或分期行腦室-腹腔分流術(V-P分流術)和顱骨修補術，其中3例骨窗突出型患者先行V-P分流術，術后骨窗扁平或輕度凹陷后行顱骨修補術；其余5例非骨窗突出型患者中, 3例同期行V-P分流術和顱骨修補術, 2例先行顱骨修補，后行V-P分流術。非典型癥狀組只行顱骨修補術。V-P分流術指征為外傷后腦積水，同時存在神經功能缺失或意識恢復不良，不能用創傷所致的局部損傷解釋，或具有特征性正常壓力腦積水的臨床表現。V-P分流術前先行腰穿測壓及放液試驗，陽性常提示V-P分流術效果良好。早期采用進口定壓抗虹吸管，后期改用可調壓管。顱骨修補術：同期手術時先行V-P分流術，置入分流管腦室端，緩慢放液后夾閉，使膨出部分腦組織回縮至與骨窗緣齊平，再行常規鈦網修補術或顱骨回植術，最后將分流管置于腹腔。

1.4 隨訪

門診及電話隨訪，記錄患者一般情況、癥狀改善及精神意識狀態等，并比較分析定期復查的影像學資料。

2 結 果

術后隨訪6個月～2年, GOS評分顯示恢復良好15例，輕度殘疾14例，重度殘疾3例；典型癥狀組8例術后癥狀均有改善，非典型癥狀組24例病情有不同程度改善者18例，病情無變化6例，改善率達75%。根據術后CT或MRI檢查提示，所有患者術后全腦室系統均較術前不同程度縮小，以側腦室為主，側腦室周圍間質性腦水腫不同程度消退。術后并發顱內感染1例，給予萬古霉素感染控制，置入材料沒有取出；并發皮下積液2例，加壓包扎與抽液穿刺處理痊愈；并發分流管堵塞1例，導致患者顱內壓增高，經更換分流管后痊愈。

3 討 論

3.1 去骨瓣減壓術與腦積水的形成

去骨瓣減壓術是搶救重型顱腦損傷患者時常用的治療術式[1]。Yang等[2]報告的68例顱腦損傷去骨瓣減壓術后有20例并發外傷性腦積水，發生率為29%, 也有文獻[3]報道顱腦外傷去骨瓣減壓術后外傷性腦積水發生率為11%～40%, 常發生在去骨瓣減壓術后3周～6個月。去骨瓣減壓術后腦積水的形成原因主要是腦脊液形成和循環障礙: ① 外傷性蛛網膜下腔出血、腦室出血、腦挫裂傷等導致蛋白堵塞蛛網膜顆粒，或手術牽拉蛛網膜導致蛛網膜粘連等[4]; ② 去骨瓣減壓術后大氣壓影響腦脊液、腦血液循環；③去骨瓣減壓術后大氣壓直接壓迫大腦淺靜脈，使上矢狀竇壓力升高，導致腦脊液回吸收減少[5]。本組病例中只行顱骨修補術的不典型癥狀組24例術前腦室徑與雙頂徑的比值，均為>25%～60%, 即輕到中型腦積水，術后CT或MRI檢查提示，所有患者術后全腦室系統均較術前不同程度縮小，病情也有不同程度改善，可見修補顱骨缺損即可對腦積水有一定治療作用。

3.2 外傷性正常壓力腦積水的臨床表現

外傷性正常壓力腦積水的形成可能是腦脊液分泌和吸收重新建立平衡的結果，腦脊液壓力值在正常范圍，疾病過程出現緩解，表現為外傷后中遠期患者情況基本穩定，但出現意識恢復停滯，或出現步態不穩、尿失禁、癡呆等新的神經功能障礙，頭顱CT顯示腦室系統不同程度普遍擴大，腦室擴大更為顯著，側腦室周圍特別是前角出現低密度水腫帶，腦溝變淺或消失。本組病例為顱骨缺損合并正常壓力腦積水，占同期顱骨缺損住院患者的29.0%, 具有步態不穩、癡呆、尿失禁的典型癥狀者占7.3%，多數無明顯神經系統癥狀或自覺恢復良好，但家屬反映有記憶力下降、言語遲鈍或詞不達意、脾氣性格改變等。本組病例輕型腦積水20例，中型腦積水10例，重型腦積水2例。其中典型癥狀組包括2例重型、5例中型及1例輕型腦積水，可見癥狀輕重與腦室擴大并不完全平行，該例輕型腦積水患者術前骨窗塌陷，腦積水輕微，在先行顱骨修補術后出現“三聯征”癥狀加重，后行V-P分流術后癥狀明顯改善。

3.3 顱骨缺損合并外傷性正常壓力腦積水是否選擇分流手術

由于臨床上動態化CT監測的使用，傷后3周以上出現的慢性外傷性腦積水診斷相對容易，如為嚴重腦積水或進展性腦積水，均會明顯影響病情恢復，在首次住院期間的早中期得到分流手術治療，沒有治療上的爭議；而出院后隨訪中及再入院要求修補顱骨時發現的腦積水多正常壓力腦積水，多數患者無明顯神經系統癥狀或癥狀輕微，是否需要在修補顱骨的同時行分流手術存在爭議。本組病例均為術后3～6個月的再入院患者，術前均行腰椎穿刺測壓及放液試驗，腰椎穿刺測壓低于0.98kPa(100 cmH2O)的患者，腰椎穿刺放出腦脊液15～30 mL后壓力下降1/3及癥狀可暫時緩解的患者，分流手術有效率比較高[6]。鄭彥等[7]也認為術前腦脊液引流試驗(Tap試驗)陽性者分流手術可獲得良好療效, Tap試驗陽性者，有96.8%的患者行V-P分流術有效。何洪雨等[8]認為，腦脊液電影成像中的中腦導水管高速流空信號是建議行腦室-腹腔分流術的重要指標，而腦室-腹腔分流術后中腦導水管腦脊液流空信號下降與臨床癥狀改善密切相關。作者體會到具有典型“三聯征”者行V-P 分流術指征最明確；而癥狀輕微者，術前可借鑒Tap試驗和腦脊液電影成像，仍不能確定是否同時行分流術的，鑒于分流術費用較高和并發癥較多，可先行顱骨修補術，術后觀察病情變化再做決定。對于無明顯神經系統癥狀而只是腦室系統擴大者，可以只行顱骨修補手術。

3.4 同期手術與分期手術

部分文獻報道同期手術與分期手術在預后、并發癥方面無明顯差異，但同期手術住院費用、平均住院時間明顯降低[9]。林超等[10]認為同期與分期手術預后無統計學差異，但術后發熱及抗生素使用方面，分期手術明顯優于同期手術。主要原因是 V-P 分流術和顱骨修補均為異物植入性手術，且同期手術時間延長，術后體溫常升高，需要較大劑量、長時程的抗生素治療。作者認為，外傷性正常壓力腦積水合并顱骨缺損者，不同類型

患者手術策略不同。有典型癥狀的患者，分流手術指針明確，全身情況允許可同期或分期手術；對于無癥狀或癥狀輕微者可以只行顱骨修補手術，并持續隨訪觀察。

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