側俯臥位和俯臥位胸腔鏡食管癌切除術應用對比分析

侯予龍，郭 偉，楊志健，趙建強

(1南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇淮安223300;2江蘇省人民醫院)

近年來，隨著微創經驗的積累和器械的改進，一些切除食管癌的微創方法［1～8］不斷的被應用于臨床，選擇哪種方法，在某種程度上取決于個人的選擇。本研究比較側俯臥位與俯臥位胸腔鏡治療食管癌的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年2月～2012年2月在南京醫科大學附屬淮安一院胸心外科接受側俯臥位和俯臥位胸腔鏡治療食管癌患者的臨床資料，手術均由同一組醫師完成。病例選擇標準:①術前經纖維內鏡行組織病理學檢查明確病理診斷;②術前均行頸部彩超、超聲內鏡及胸腹部CT等檢查確定臨床分期在T3N1M0以下;③既往無開胸開腹手術史、無胸膜炎或慢阻肺病史。其中，采用側俯臥位者21例(側俯臥位組)，男11例、女10例，年齡(63.1 ±9.4)歲;俯臥位者33 例(俯臥位組)，男 18例、女15例，年齡(65.1±7.6)歲。兩組一般資料具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ①側俯臥位組:患者全身誘導麻醉，置入雙腔氣管插管后，改側俯臥位;胸部墊高，右上臂懸吊于麻醉架上，身體前傾40°，建立人工氣胸(CO2壓力為8 mmHg)。術者站在患者右側，一助位于主刀左側，器械護士站在一助左側。于腋中線第6肋間處置入胸腔鏡，右肩胛下角外第6肋間、第9肋間偏前和右腋中線第4肋間為操作孔。沿食管縱行切開縱隔胸膜，探查確定腫瘤無明顯外侵后，切開覆蓋食管的縱隔胸膜，沿著氣管和降主動脈周圍環形分離食管;先分離下段食管，從心包和降主動脈分離出所有的脂肪組織，顯露食管與周圍組織間疏松間隙，用超聲刀或電分離鉤作鈍性和銳性交替分離。切開奇靜脈弓上、下的縱隔胸膜，使奇靜脈弓盡可能充分游離，用Hemo-o-lok雙重鉗夾后切斷奇靜脈弓。沿外科平面繼續向上分離食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游離全胸段食管。清掃食管旁、隆凸下、氣管旁及左右喉返神經鏈旁淋巴結。沖洗胸腔，徹底止血，膨肺確認無漏氣后拔除胸腔鏡，在右第6肋間放置28 F胸腔引流管，縫合其余切口，恢復雙側肺通氣。將患者調整為平臥位，在臍下緣處刺入氣腹針，充氣并維持壓力在13 mmHg。于臍孔下緣穿刺留置直徑10 mm套管作為觀察孔，右側腋前線肋緣下2 cm置入Trocar為主操作孔，右鎖骨中線平臍上2 cm置入Trocar為牽引孔，左側對應處置入Trocar作牽引孔，劍突下置入Trocar作牽引孔，暴露肝臟。使用超聲刀沿大網膜游離胃，注意保護胃右和胃網膜右動脈弓，清掃胃周、賁門、胃左血管旁淋巴結，用Hemo-o-lok夾分別鉗夾胃左動靜脈后切斷，做劍突下小切口，在腹腔外建管狀胃，于賁門下離斷胃底行食管次全切除，于胃底處縫線牽引，擴大膈肌食管裂孔至5 cm左右。左側頸部游離食管，將管胃上提至頸部完成胃食管吻合。②俯臥位組:患者全身誘導麻醉，置入雙腔氣管插管后，改俯臥位，胸部和骨盆墊高，避免腹部受壓，影響呼吸，雙上臂前抬置于頭兩側，建立人工氣胸(CO2壓力為8 mm-Hg)。術者站在患者右側，器械護士站在患者右下方。于右肩胛下角線第7肋間處置入胸腔鏡，右肩胛下角線第5肋間和第8肋間為主要操作孔。余手術步驟同側俯臥位組。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料比較用獨立樣本t檢驗，計數資料用Fisher精確概率法檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組順利完成手術，標本上下切緣均未見腫瘤浸潤。側俯臥位組手術時間(227±53.2)min，術中出血量(115±61.5)mL，術后引流量(470±93.4)mL，引流管放置時間(2.7 ±0.6)d，淋巴結清掃數量(19±7.6)枚，住院時間(14.1 ±4.9)d。俯臥位組分別為(230 ±47.7)min、(120 ±26.8)mL、(490 ±110.9)mL、(2.9 ± 0.4)d、(18 ± 6.4)枚、(14.6 ±3.3)d，P 均 ＞0.05。

兩組無圍手術期死亡。側俯臥位組出現術后并發癥5例(喉返神經損傷2例，肺部感染2例，吻合口瘺1例)，俯臥位組8例(肺部感染3例，功能性胃梗阻1例，乳糜胸2例，喉返神經損傷1例，吻合口瘺1 例)，P ＞0.05。

側俯臥位組、俯臥位組術后分別隨訪時間為10.2(2～19)、13.2(5～21)個月，其間均無死亡病例。

3 討論

目前，對沒有區域淋巴結轉移的食管癌患者，食管癌根治術仍是最理想的治療方法［9，10］。根據文獻報道，在有經驗的醫學中心食管癌手術的圍手術期死亡率為3%～5%，5年存活率至少35%～40%［11］。與常規開胸手術相比，胸腔鏡食管癌根治術由于具有許多優點［12，13］，正逐漸替代一部分開胸手術。腔鏡下切除食管的傳統體位是左側臥位。由于左側臥位時肺組織下墜常影響肺的游離，術中需要助手牽拉肺組織;食管位于后縱隔的最低點，術中積血也會積聚于此，不利于食管的顯露和游離;另外，術中長時間牽拉和壓迫肺組織容易造成肺的損傷。因此，一些學者［1～3］選取俯臥位進行食管切除術。因俯臥位在腫瘤或出血原因需中轉開胸時，存在無法完成手術而必須再次更換體位的缺點，影響了該方法的應用。側俯臥位既結合了左側臥位和俯臥位的優點，而且在緊急中轉開胸時改變體位方便。最近一些學者嘗試在側俯臥位下行腔鏡食管癌根治術，但未形成系統的研究。

本研究發現，側俯臥位和俯臥位下胸腔鏡手術在手術時間、淋巴結清掃數量、術中出血量、術后引流量、引流管放置時間、住院時間、并發癥發生率、隨訪期間病死率等方面差異無統計學意義(P均＞0.05)，證實采取側俯臥位行胸腔鏡食管切除手術是可行的。我們認為，患者術中采取側俯臥位或俯臥位時，由于重力作用，心肺等組織下墜，降主動脈和心肺間隙增寬，能夠更好地顯露縱隔間隙，更有利于食管和周圍組織及淋巴結的清掃;同時，由于避免了術中對肺組織的牽拉和擠壓，減少了肺損傷的發生;此外，由于重力的作用，少量的出血會積聚到胸腔下方，減少了術中吸引器的使用，保證了手術的連續性，縮短了手術時間。但俯臥位時具有不便麻醉醫生對呼吸道的管理及術中需要中轉開胸不能迅速地改變體位等缺點，而術中大出血時不能及時中轉開胸有可能是致命性的。可能與手術例數較少有關，本研究術中無必須中轉開胸的情況。俯臥位食管切除術時，如果患者由于腫瘤或出血原因需要中轉開胸，因俯臥位無法完成而必須再次更換體位進行手術;而側俯臥位既具有俯臥位下清晰顯露縱隔間隙的優點又具有中轉開胸時能夠更迅速的改變體位的優勢，是更值得選擇的手術方法。

［1］侯予龍，趙建強，郭偉，等.俯臥位和左側臥位下電視胸腔鏡食管切除術治療食管癌療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(9):950-953.

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