替莫唑胺致間質性肺炎1例

劉金婷，郝仲芳，孫壽廣

(天津市寧河縣醫院，天津301500)

患者女，56歲。因腦膠質瘤于2013年7月10日于天津市環湖醫院行顱內腫瘤切除術，8月7日開始行放療聯合替莫唑胺同步化療，9月18日治療結束。12月1日患者無明顯誘因出現活動后憋氣、喘息，休息后好轉，可平臥，無發熱、咳嗽、咳痰、咯血。否認吸煙、飲酒等不良嗜好。12月6日就診于我院，查體:T 36.5 ℃、P 84 次/min、R 19 次/min、BP 110/70 mm-Hg。全身皮膚、黏膜、淺表淋巴結無異常;頭顱右頂部可見長約10 cm手術疤痕，愈合良好;胸廓對稱、無畸形，雙側呼吸動度及觸覺語顫均減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及細捻發音;心臟及神經科查體無異常。血、尿、便常規及肝腎功能均正常。動脈血氣分析:pH 7.45，PO265.1 mmHg，PCO237 mmHg，AaDO245.8 mmHg，P5023.59 mmHg，SBE 2.2 mmol/L，SBC 26.5 mmol/L，余正常。免疫球蛋白、自身免疫抗體均正常，風濕五項除高敏C反應蛋白升高(6.88 mg/L)外均正常，結核抗體陰性。腹部及心臟彩超、血鈉尿肽、心電圖正常，雙下肢血管彩超、凝血全項及D二聚體正常。連續3次痰培養、真菌涂片及抗酸染色均無異常，病毒檢測陰性，降鈣素原正常。肺功能:限制性通氣障礙，彌散功能減低。胸部CT:兩肺肺間質內滲出性改變，可見多發磨玻璃狀陰影，邊緣模糊;兩肺間質增多，呈細網狀改變，右側胸腔少量積液。診斷:間質性肺炎。給予鼻導管氧氣吸入3 L/min，靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/(次·d);治療1周后患者憋氣、喘息較前好轉，復查動脈血氣示:pH 7.45、PO270 mm-Hg、PCO238 mmHg、AaDO241 mmHg，余大致同前。改為靜滴氫化可的松琥珀酸鈉100 mg、1次/d，1周后改為口服醋酸潑尼松片20 mg、1次/d，后每周減量5 mg直至停藥，激素治療期間予左氧氟沙星預防感染。1個月后復查動脈血氣，均正常，胸部CT示兩肺間質內滲出性改變吸收、好轉，胸腔積液基本吸收、消失。

討論:目前化療是膠質瘤治療的重要、必要環節之一［1］，替莫唑胺是新一代烷化劑類化療藥物，具有服用方便、治療效果好、不良反應少等特點［2，3］。2007年Maldonado等［4］首次報道1例88歲男性腦膠質瘤患者服用替莫唑胺導致間質性肺炎，給予激素(醋酸潑尼松)治療后好轉。

藥物相關性間質性肺炎的診斷需要根據典型的影像學特點，并排除其他因素。間質性肺炎主要表現為活動后呼吸困難，肺功能出現限制性通氣障礙，彌散功能減低，肺泡—動脈血氧分壓遞差增大，低氧血癥［5］。本例既往體健，除替莫唑胺外，無其他特殊用藥史;患者化療前胸部CT正常，無可能導致間質性肺炎的職業及環境接觸史;停用替莫唑胺2個月余出現憋氣、喘息癥狀，臨床輔助檢查可除外風濕免疫疾病、肺栓塞、心力衰竭、肺感染等所致的憋氣、喘息;肺功能檢查及肺部影像學檢查支持間質性肺炎診斷，因此，考慮為替莫唑胺導致的藥物性間質性肺炎。

間質性肺炎的治療，目前仍以大劑量糖皮質激素沖擊治療為主，特別是早期應用。此外，糖皮質激素與免疫抑制劑聯合應用治療間質性肺炎，療效滿意［6］。抗感染治療是間質性肺炎治療中的重要措施之一，建議激素治療的同時預防性應用抗生素。該病對于少數激素不敏感患者，病死率極高，但應用干擾素有一定療效［7］。

［1］Lukas RV，Boire A，Nicholas MK.Emerging therapies for malignant glioma［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2007，7(12):S29-36.

［2］Cavaliere R，Wen PY，Schiff D.Novel therapies for malignant gliomas［J］.Neurol Clin，2007，25(4):1141-1171.

［3］ Limper AH.Chemotherapy-induced lung disease［J］.Clin Chest Med，2004，25(1):53-64.

［4］Maldonado F，Limper AH，Lim KG，et al.Temozolomide-associated organizing pneumonitis［J］.Mayo Clin Proc，2007，82(6):771-773.

［5］褚衍彪，楊蕾，吳大瑋.特發性間質性肺炎的診斷及治療進展［J］.山東醫藥，2005，45(4):63-64.

［6］林殿杰，靳長俊.急性間質性肺炎的診斷與治療［J］.山東醫藥，2005，45(4):66.

［7］ Suratt BT，Lynch DA，Cool CD，et al.Interferon-gamma for delayed pulmonary toxicity syndrome resistant to steroids［J］.Bone Marrow Transplant，2003，31(10):939-941.