乙型病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制的免疫學(xué)研究進(jìn)展

王 宏

乙型病毒性肝炎，簡稱乙肝（HB），是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。HB感染呈世界性流行，據(jù)世界性衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過 HBV，其中 3．5億人為慢性感染者［1］。HBV 感染引起的肝臟疾病具有多種表現(xiàn)，按照病程將其分為急性乙型肝炎（乙肝）和慢性乙肝。在HBV感染以及肝炎的發(fā)生過程中，免疫系統(tǒng)既通過中和病毒顆粒、清除被感染細(xì)胞以及抑制病毒復(fù)制等方式對抗病毒入侵，同時卻也在機(jī)體對抗病毒入侵的免疫清除中出現(xiàn)誤殺現(xiàn)象，造成肝臟細(xì)胞和組織的損傷性疾病發(fā)生［2］。研究HBV感染后機(jī)體免疫系統(tǒng)，特別是免疫細(xì)胞、病毒與疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及相關(guān)關(guān)系，對于深入了解并有效治療乙肝具有重要的理論意義和實踐價值。本文就HB發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)研究進(jìn)展綜述以下。

1 HBV急性感染

1．1 早期感染后免疫反應(yīng) 在HBV感染的過程中，免疫系統(tǒng)扮演著重要的角色。機(jī)體免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱、免疫反應(yīng)的類型直接影響著慢性HB患者病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。病毒剛剛侵入時，非特異免疫反應(yīng)起重要作用［3］。此反應(yīng)可在病毒侵入后短時間（幾分鐘到幾小時）內(nèi)就能啟動并發(fā)揮非常關(guān)鍵作用。在此類非特異免疫反應(yīng)中，非HLA依賴或者病毒抗原特異的免疫保護(hù)細(xì)胞主要有NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞，它們通過分泌一些細(xì)胞因子起作用。NKT細(xì)胞具有非常有限的TCR受體種類，主要包括TCRα／β兩種。它主要通過識別CD1抗原上的糖脂來發(fā)揮作用，其增生主要靠IL－2，受到外界刺激或者病毒侵?jǐn)_時往往通過分泌IFN和IL－4發(fā)揮免疫作用，后期針對HBV感染發(fā)生的特異免疫反應(yīng)，激活未致敏的T細(xì)胞是關(guān)鍵。NK細(xì)胞目前被認(rèn)為在控制病毒過程中起了重要作用，NK細(xì)胞主要通過兩種方式來控制病毒感染：其一是通過細(xì)胞間的直接接觸直接殺傷被病毒感染的細(xì)胞；其二則是通過分泌一系列細(xì)胞因子，如 IFN、TNF、IL－3、GM－CSF 以及M－CSF等發(fā)揮抑制病毒復(fù)制作用［5，6］。另外，也有報道認(rèn)為，NK細(xì)胞也可以通過其他淋巴細(xì)胞間的相互作用發(fā)揮調(diào)節(jié)特異免疫反應(yīng)的作用［7］。

1．2 T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) HBV感染初期，HBV在肝臟組織中呈現(xiàn)上升的趨勢，然后在出現(xiàn)肝臟損傷前逐步回落。另外，肝臟內(nèi)的T細(xì)胞mRNA在一定的時間范圍內(nèi)與肝臟疾病損傷的出現(xiàn)成很強(qiáng)的相關(guān)性，而當(dāng)肝臟中的HBV－DNA消失時，就檢測不到CD8＋T細(xì)胞的mRNA的存在了［8］。因此，前期感染階段絕大部分病毒 （在黑猩猩模型中至少有90%以上）是通過非T細(xì)胞介導(dǎo)的清除病毒機(jī)制發(fā)揮作用，比如巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞等通過分泌細(xì)胞因子IFN和腫瘤壞死因子（TNF）等來發(fā)揮非細(xì)胞殺傷的病毒清除作用。這種機(jī)制在人類HBV感染早期，通過免疫分析試驗結(jié)果已經(jīng)得到了印證。另外，在由于感染導(dǎo)致的臨床癥狀發(fā)生以前 （ALT正常），HBV可以被有效地控制，這也就印證了HBV是一種非直接細(xì)胞殺傷病毒，可在不大量損傷肝細(xì)胞的前提下得到控制［9，10］。但是，在急性感染人體中的潛伏期階段可檢測到針對HBV特異的CD8＋T細(xì)胞的存在。另外，在人體和黑猩猩的肝細(xì)胞中針對HBV特異的CTL卻與臨床癥狀的起伏和ALT的升降成正相關(guān)。被感染的肝細(xì)胞可以釋放一些細(xì)胞因子，比如IFN等，可募集先天免疫細(xì)胞向肝組織集中并被活化，清除被感染的細(xì)胞，并抑制病毒復(fù)制。這種先天性免疫反應(yīng)在早期的HBV感染清除中發(fā)揮重要的作用。因此，起始感染期的病毒控制主要是通過非細(xì)胞殺傷方式進(jìn)行病毒清除，而對被感染細(xì)胞的免疫損傷機(jī)制可能在很大程度上充當(dāng)一種補(bǔ)充機(jī)制，以便徹底清除病毒。這種現(xiàn)象在其他的動物模型研究中也有報道。另外，即便急性感染恢復(fù)后的幾年后，也會發(fā)現(xiàn)一些對HBV特異的CTL細(xì)胞以及CD4＋T細(xì)胞存在，當(dāng)再遇到HBV的侵?jǐn)_時，即使非常微量，它們也會立刻發(fā)生作用，此現(xiàn)象通常被稱為記憶性的免疫反應(yīng)［11］。因此，疾病的消除未必預(yù)示著感染病毒的完全清除，而很可能是通過記憶性CD4＋T細(xì)胞和CD8＋T細(xì)胞的有效控制使病毒保持在一個較低的滴度水平。

2 HBV慢性感染

慢性HB的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為慢性HB的發(fā)生主要與HBV感染及原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下、免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)［12］。主要表現(xiàn)為樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）、T 細(xì)胞以及庫普弗細(xì)胞（Kupffer cells，KC）的功能低下。有研究認(rèn)為，DC的病變也是導(dǎo)致T細(xì)胞病態(tài)反應(yīng)的重要因素。這種T細(xì)胞免疫抑制現(xiàn)象在高滴度病毒感染患者中表現(xiàn)尤為明顯。另外研究也發(fā)現(xiàn)，DC分泌的IL－12和Th1類細(xì)胞因子升高往往伴隨著ALT一過性升高以及肝炎好轉(zhuǎn)的發(fā)生［13］，提示此類細(xì)胞因子在通過非細(xì)胞殺傷機(jī)制抗擊病毒中發(fā)揮一定的作用。

在慢性HB患者中，HBV特異的T細(xì)胞由于大量非特異的T細(xì)胞的存在，使這類細(xì)胞的含量和比率相對較低。這些非特異T細(xì)胞在肝臟疾病損傷的發(fā)生中扮演重要的角色。進(jìn)入肝臟中的T細(xì)胞很多都處在T0階段，它分泌大量的Th2細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子也可能是導(dǎo)致T細(xì)胞反應(yīng)無力的因素之一。對于HBV感染攜帶者，通常認(rèn)為此狀態(tài)缺乏CTL反應(yīng)。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，在外周血中可以檢測到CTL的存在，只是這些細(xì)胞都呈現(xiàn)休眠期狀態(tài)，當(dāng)遇到病毒抗原激活時可快速擴(kuò)增，通過細(xì)胞毒性以及分泌細(xì)胞因子來發(fā)揮病毒抑制作用［14，15］。

3 乙型病毒性肝炎慢性化

人體感染HBV后，很容易由急性乙肝轉(zhuǎn)為慢性乙肝，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明［16］。HBV 感染者免疫功能低下，產(chǎn)生弱或無效的CTL應(yīng)答；T細(xì)胞在抗原活化后，除發(fā)揮免疫作用外，還可誘導(dǎo)自身Fas及其配體，TNF及其受體等凋亡效應(yīng)因子表達(dá)，導(dǎo)致T細(xì)胞自身凋亡，并且CTL可攻擊表達(dá)相應(yīng)抗原的 CD4＋T 細(xì)胞、CD8＋T 細(xì)胞、B 細(xì)胞及其他 APC，致使免疫活性細(xì)胞耗竭；同時由于HBV基因突變而逃避宿主的免疫識別，Th1／Th2細(xì)胞因子分泌失衡，免疫盲區(qū)病毒再釋放等原因，最終導(dǎo)致病毒感染慢性化［17］。

3．1 T細(xì)胞與慢性HB HBV病毒的持續(xù)存在肯定有它相應(yīng)的機(jī)制，比如，它通過巧妙逃避免疫識別等來引起感染的慢性化。新生兒期病毒感染后免疫耐受現(xiàn)象較為常見。研究發(fā)現(xiàn)，在此類耐受體中的Th2細(xì)胞分泌因子比例偏高，可能與慢性持續(xù)感染有關(guān)［18］。對于成年人HBV感染的具體機(jī)制現(xiàn)在還不明確。在成年人HBV感染中T細(xì)胞的免疫活性比急性感染階段弱很多。對HBV持續(xù)感染，是否存在一個特殊的HBV感染位點，比如，肝臟組織中的微脈管屏障在感染中也可能有一定作用。另外，在HBV感染中肝細(xì)胞可以被誘導(dǎo)表達(dá)Fas配體，表達(dá)這種配體的肝細(xì)胞可以阻止CTL細(xì)胞的免疫侵襲。再者，病毒介導(dǎo)的T細(xì)胞特異反應(yīng)如果缺少相應(yīng)的共刺激分子可能會導(dǎo)致失活，或者由于存在一些調(diào)控T細(xì)胞，限制了HBV特異T細(xì)胞的功能發(fā)揮，也將導(dǎo)致慢性HB的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，肝臟的上皮細(xì)胞在T細(xì)胞免疫耐受和肝炎慢性化方面發(fā)揮了一定的影響。另外，HBV通過變異來逃避免疫識別也可能是慢性感染因素之一。最近研究發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞內(nèi)基因PD－1過量表達(dá)導(dǎo)致了T細(xì)胞在對抗病毒侵?jǐn)_時出現(xiàn)的免疫病變過程［19］。但是，這種變異可否作為慢性感染的主要原因，還需要實驗證實。

3．2 樹突狀細(xì)胞與慢性HB DC在HBV感染及慢性肝炎過程中發(fā)生功能性異常已經(jīng)被很多研究所報道。研究認(rèn)為，DC功能的缺陷是造成慢性HBV感染者體內(nèi)缺乏有效的CTL應(yīng)答的重要原因［20］。同時，DC作為病毒感染的靶細(xì)胞，可被特異性的CTL識別并攻擊，導(dǎo)致數(shù)量減少和功能下調(diào)。另外，DC細(xì)胞也很可能作為一種病毒避難所，逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，導(dǎo)致慢性肝炎。Kurose等［21］利用攜帶HBV 的小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，小鼠體內(nèi)可表達(dá)豐富的HBsAg，但卻不產(chǎn)生抗HBs，且其體內(nèi)DC表達(dá)的CD86等明顯低于正常小鼠，表現(xiàn)出非成熟特征。當(dāng)用IFN治療后，DC表面MHC水平明顯上升，提示干擾素可上調(diào)MHC的表達(dá)。利用轉(zhuǎn)基因小鼠的淋巴細(xì)胞與HBsAg及弗氏完全佐劑混合培養(yǎng)，同時加入來源于相同年齡、性別及MHC相匹配的正常小鼠的DC，可產(chǎn)生持續(xù)高滴度的抗HBs，證明攜帶HBV的轉(zhuǎn)基因小鼠產(chǎn)生抗HBs能力的喪失是由于DC的功能缺陷所致。總之，在慢性HB中，存在著DC不同程度的功能缺陷，可能是慢性HBV感染易遷延不愈的重要因素。

綜上所述，HBV感染誘導(dǎo)的機(jī)體免疫功能低下、免疫調(diào)節(jié)功能紊亂是慢性HB發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制。目前慢性HB的治療主要是抑制HBV復(fù)制，仍缺乏有效清除HBV的藥物，免疫治療通過調(diào)節(jié)免疫，打破機(jī)體免疫耐受狀態(tài)，或增強(qiáng)機(jī)體免疫功能而清除HBV，為HB的抗病毒治療提供了一種新的思路。

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