醫保患者出院結算前病歷審核的內容與做法

侯鵬軍，鄒璧蓮，谷 杰

隨著基本醫療保險制度的不斷完善，醫?；鹬Ц额~的逐日增長，醫院醫保辦作為醫療保險制度改革的載體及醫保政策的宣傳執行方，自2012年09月始筆者所在醫院實施醫?；颊叱鲈杭磿r結算。按照出院即時結算流程，醫院醫保辦對每位醫?；颊哌M行出院結算前病歷審核，這種做法對保證醫?；鸢踩嵘t保服務質量、規范醫保管理發揮了積極作用，同時對提高患者及醫保經辦機構滿意度有顯著成效。

1 醫保病歷審核內容

具體內容包括：患者基本信息填寫是否有誤；是否符合入院標準，出、入院日期是否相符；病程記錄內容是否完整；意外傷害病程記錄是否符合醫保要求；醫囑、各種檢查報告單、病歷費用清單內容是否一致；出院帶藥有無超量及違反規定；床位費與住院天數是否相符；費用清單內容是否屬醫保目錄范圍，是否按醫保要求填寫各種協議書。

2 醫保病歷審核做法

2.1 確保參?；颊呋拘畔⒑藢崯o誤 門、急診醫師在開具《住院病人門（急）診病案單》時，患者基本信息漏填或錯填，如患者個人姓名出現同音字，出生年月有誤；城鎮職工、城鎮居民及新農合患者身份出現不符，造成病歷信息與住院單不符，病歷記載前后不一致等；審核人員應對每位參?；颊哌M行出院結算前審核，對出現上述不符無法通過費用審核的情況，須與門診接診醫師、住院經治醫師及信息科溝通，更改后方可實施即時結算，保證患者結算時基本信息準確。

2.2 確保落實收治標準 入院記錄是醫保經辦機構判斷是否符合住院治療標準的主要依據，入院記錄中現病史、既往史的記錄應客觀詳細，不出現邏輯性失誤。因醫保經辦機構是按照住院人次費給醫院撥付醫?；?，部分醫師為增加住院人數，降低入院標準，小病大治、輕病重醫，要求可在門診檢查治療的患者住院治療；另一方面，由于普通門診費用醫保規定不予報銷，參?；颊邽榱藴p少自費費用，主動要求由門診治療轉為住院治療或住院后單純體格檢查而無常規治療。審核人員發現有上述情況應及時與參?；颊呒芭R床科室經治醫師溝通，解釋并宣傳醫保政策，對不符合收治條件者不予報銷，確保落實收治標準。

2.3 確保病程記錄內容完整 審核中發現如重要醫囑的更改及原因未寫明；診療、操作情況未記錄；臨時醫囑處理依據、方法和效果未記錄；嚴重藥物不良反應、處理措施及效果未描述；抗生素使用無藥敏試驗結果；聯合用藥未在病程記錄中說明理由等，針對審核中出現的此類問題，審核人員按照醫院制定下發的《病歷書寫基本規范實施細則》，與臨床經治醫師溝通并整改，既保證病歷書寫質量，又為醫保經辦機構撥付醫保基金提供重要依據。

2.4 規范意外傷害病歷記錄 醫保規定因打架斗毆、交通事故等第三方責任及自殺、自殘、酗酒、吸毒等發生的費用，醫療保險不予報銷，即發生的醫療費用全額自費。部分意外傷害患者為了爭取能夠醫保報銷，誤報受傷過程，強迫醫師更改受傷經過，因此部分醫師在入院記錄中對外傷患者致傷原因、時間、地點、致傷機制及處理經過描述不詳細甚至不描述。審核人員應主動與門診接診醫師、住院經治醫師溝通，按醫保經辦機構要求規范病歷書寫，并有參保患者或家屬簽字確認。

2.5 規范限制性藥物、限價診療項目的使用 按照《藥品目錄》及《診療項目及服務設施目錄》“備注”中標注的“限定支付范圍”、最高限價內費用予以報銷，對有限制條件的藥品，須寫明應用原因。如抗生素使用應有指征并記錄抗生素應用情況；水溶性、脂溶性維生素限配合腸外營養用；復方氨基酸限有重度營養風險者；白蛋白限搶救及工傷保險等。對符合使用標準，病程中未描述使用原因；不符合使用標準或診療項目超過最高限價，但患方要求使用未在《自費、部分自費項目協議書》簽字者，審核人員應主動與住院經治醫師溝通，保證按醫保經辦機構要求書寫病歷，規范限制性藥物、限價診療項目的使用。

2.6 保證醫囑、各種檢查報告單、費用清單內容一致 醫保經辦機構通過對醫囑、各種檢查報告單或治療記錄單、病歷描述及費用清單是否一致，判定醫院收費是否規范。常見問題有:有醫囑、收費，無輔助檢查報告單；有收費、輔助檢查報告單，無醫囑；醫囑停止時間與實際不符，醫囑單中的藥品用量與計費數量不一致；費用清單出院帶藥超標等。審核人員針對發現的不合理情況，主動與相關科室聯系，問明原因，對出現的問題及時更改，既維護參?；颊叩睦?，也保證醫院的合理收費。

3 討 論

3.1 規范病歷記錄，提升醫保病歷管理質量 通過加強醫保病歷審核工作，使醫務人員對病歷書寫更加重視，醫保病歷書寫日漸規范，記錄內容詳盡，符合基本醫療保險政策要求?？捎行б幈茚t療隱患及風險，避免醫患糾紛的發生，使醫保病歷的內涵質量和管理質量得到提升；同時，醫保統籌基金使用的合理性得到進一步增強，保障了醫保政策的落實，同時也使醫務人員增強了費用意識，杜絕了不合理醫療費用的支出。

3.2 進行自我監督，不斷提高醫保管理水平 醫院醫保辦是醫院與醫保經辦機構的溝通橋梁，通過對醫?；颊叱鲈航Y算前的病歷審核，為醫保經辦機構的監督檢查提供完整、規范的病歷，對醫保經辦機構提出的疑問給予合理解釋；同時醫院醫保辦時刻進行自查自糾，以提高醫保管理水平，更好地為醫?；颊咛峁﹥炠|高效的服務，全力保障醫院和參保患者的合法利益。

3.3 與各科室溝通協調，確保醫保管理精細化 醫院作為醫療保險實施的中間環節和載體，醫保病歷質量直接影響著醫院的經濟效益，并直接影響著醫院的聲譽。由于醫保病歷審核包括方方面面的內容，醫療、物價、護理、材料、信息等，通過全院醫保政策宣傳到位，多科室溝通協調到位，醫保精細化管理到位，做到“醫、保、患”三方受益，構建和諧醫保。

［1］陳 蓉，李興紅，田 偉.從醫保的角度看病案書寫中存在的問題及對策［J］. 中國病案，2009，3（5）：15-16.

［2］劉炳芬，孔令義.淺析規避醫保費用拒付策略［J］.價值工程，2012，31（6）：58．