“軍衛(wèi)一號”與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接的設(shè)計

孫 艷，段小平

隨著國家對社會保障的重視，醫(yī)保患者在軍隊醫(yī)院的數(shù)量逐漸增加，在醫(yī)院的收治中所占比重越來越大。軍衛(wèi)一號是在軍隊醫(yī)院中廣泛使用的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，包括了醫(yī)院的檢驗檢查記錄、費用計價、醫(yī)囑擺藥、手術(shù)劃價及登記、出院結(jié)算等功能，是一套完整的HIS系統(tǒng)，已經(jīng)在醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用和良好的效果，而醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是一個與醫(yī)院HIS系統(tǒng)概念不同的獨立系統(tǒng)，其側(cè)重的是醫(yī)保患者的身份管理和費用管理［1］。為了實現(xiàn)對地方醫(yī)保患者的管理，簡化醫(yī)院處理流程，筆者制定了一套地方社會醫(yī)保系統(tǒng)與軍衛(wèi)一號HIS系統(tǒng)的接口方案，實現(xiàn)對醫(yī)保患者身份和費用的管理。

1 設(shè)計理念

1．1 區(qū)分醫(yī)保類別 因為醫(yī)保患者的醫(yī)保類別 （如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）、身份類別（如在職、退休、兒童）等不同，在住院期間可以享受到的醫(yī)療服務(wù)的報銷比例不同，所以住院醫(yī)保患者從住院登記起就要在社會醫(yī)保系統(tǒng)中判斷其是否可以享受醫(yī)保待遇，享受哪一類待遇，并在軍衛(wèi)系統(tǒng)中加以區(qū)分，已保證醫(yī)師能合理的給患者以醫(yī)療服務(wù)待遇，如選擇在醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥等。

1．2 規(guī)范收費 由于成本的關(guān)系，有的收費項目在各個醫(yī)院的收費價格并不相同，在國家政策的干預(yù)下，醫(yī)療保險三大目錄中的項目并不是完全由醫(yī)院定價，醫(yī)療保險部門對每個項目都有一個限價，在醫(yī)院對該項目收費時進(jìn)行判斷，如果不高于限價按醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)收取，高于限價則按限價收取，醫(yī)院管理部門就希望對各個收費項目進(jìn)行管理，保證醫(yī)院費用的合理收取和醫(yī)保患者的診療規(guī)范。

1．3 合理診療 受社會醫(yī)療保險三大目錄（藥品、材料、診療項目）的限制，醫(yī)保患者的收費項目并不是都能參與到統(tǒng)籌范圍的，進(jìn)入統(tǒng)籌的部分也因使用情況不同而按不同的比例統(tǒng)籌，而三大目錄包含的項目非常多，醫(yī)師無法完全記住所有的醫(yī)保項目及比例，患者也不希望使用醫(yī)保項目外的醫(yī)療服務(wù)使其自負(fù)住院費用增加，為了對醫(yī)保患者進(jìn)行合理診療和避免不必要的用藥糾紛，醫(yī)師希望能對醫(yī)保患者可使用的項目能進(jìn)行查詢，并對患者費用進(jìn)行審核。

2 設(shè)計方法

2．1 增添列表 針對醫(yī)保患者身份管理的問題，在原有患者身份和費別字典中加入了醫(yī)保的條目，并針對接口程序，在 軍 衛(wèi) 中 設(shè) 計 了 兩 個 新 表 ：jnyb＿accounts 和 inp＿pats＿vs＿jnyb。jnyb＿accounts中記錄了患者的姓名、性別、卡號、身份證號，醫(yī)保類別的基本信息，在從社會醫(yī)保系統(tǒng)中讀取患者醫(yī)保卡時，由住院登記接口程序?qū)懭氲杰娦l(wèi)中去，每個患者產(chǎn)生一條記錄。inp＿pats＿vs＿jnyb記錄了醫(yī)保患者在醫(yī)院的住院信息，如住院號、入院時間等，在醫(yī)保患者進(jìn)行住院登記時寫入，出院時間、結(jié)算號、住院費用，支付情況等由出院結(jié)算接口程序時寫入。

2．2 完善程序 針對醫(yī)院醫(yī)保管理的需求，筆者設(shè)計了一個醫(yī)保項目管理程序，管理人員可在維護(hù)完醫(yī)院的項目后，在社會醫(yī)保系統(tǒng)中與相應(yīng)醫(yī)保項目做好對應(yīng)，對應(yīng)好的醫(yī)療項目下載到軍衛(wèi)數(shù)據(jù)庫中，以供管理人員與醫(yī)師進(jìn)行查詢，并根據(jù)情況對醫(yī)院的收費項目做出調(diào)整。為此在軍衛(wèi)中增加了新表hospital＿vs＿jnyb，記錄了醫(yī)院醫(yī)療項目的代碼、規(guī)格、名稱、價格與其在社會醫(yī)保系統(tǒng)中對應(yīng)的價格，適用情況、自負(fù)比例。

2．3 設(shè)計醫(yī)師工作站 針對醫(yī)師對醫(yī)保的需求，筆者設(shè)計了醫(yī)保醫(yī)師工作站，實現(xiàn)了醫(yī)保項目的查詢和醫(yī)保患者費用的審核，在住院患者費用明細(xì)表inp＿bill＿detail中增加了患者自負(fù)比例 yb＿selfpay＿ratio，審核醫(yī)師 pay＿doctor，審核時間pay＿date字段，醫(yī)師可以隨時對患者的費用進(jìn)行審核，根據(jù)病情選取合適的字符比例。醫(yī)師通過接口程序的查詢功能可以調(diào)取hospital＿vs＿jnyb表，查詢醫(yī)療項目的收費情況，提前告知患者，對需完全患者自己負(fù)擔(dān)的項目提前告知，防止了醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

3 討 論

軍衛(wèi)程序與社會醫(yī)保系統(tǒng)的接口程序?qū)右言诠P者所在醫(yī)院得到了很好的實施，適合醫(yī)院對HIS和醫(yī)保患者的管理，值得推廣。但也存在許多問題，如三大目錄項目維護(hù)全靠人工對應(yīng)，不能實時自動調(diào)整，患者出院結(jié)算時才發(fā)現(xiàn)有的收費項目已在社會醫(yī)保系統(tǒng)中停用，導(dǎo)致無法及時結(jié)算；患者入院后再調(diào)整身份為醫(yī)保的，無法自動更新為醫(yī)保信息，需要手工再進(jìn)行身份的轉(zhuǎn)接等。隨著社會的發(fā)展，社會醫(yī)療保險也越來越受國家和大眾的重視，我們應(yīng)重視與社會醫(yī)保系統(tǒng)的銜接，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

［1］ 李志勇，孟 毅，常 穎．“軍衛(wèi)一號”醫(yī)保在院費用的上傳［J］．科學(xué)管理，2010，25（2）：62－63．

［2］鞏 蕾，王偉偉．關(guān)于HIS與醫(yī)保系統(tǒng)之間接口的認(rèn)識［J］．醫(yī)療裝備，2010，5（1）：45－46．