TransPRK治療屈光不正的圍術期護理

顧金紅

(江蘇省建湖建陽眼科醫院, 江蘇 鹽城, 224700)

TransPRK即經角膜上皮準分子激光角膜表層切削術，屬于優化表層切削術(ASA)，是目前唯一可避免角膜與任何器械或乙醇接觸、一步完成上皮切削和屈光矯正的表層手術方式，是一種新型的屈光手術方法。本研究對102例(203眼)屈光不正患者進行了圍術期護理干預，取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年12月—2013年5月于本院行TransPRK手術的患者102例(203眼)，其中男53例(雙眼53例)，女49例(雙眼48例，單獨右眼者1例)；患者年齡18～36周歲，平均24.5歲，術前屈光度球鏡-1.00DS～10.00DS，柱鏡-0.25DC～3.00DC。

1.2 手術方法

手術過程均由同一位醫生在表麻下完成，準分子激光系統采用德國SCHWIND公司的AMARIS阿瑪仕準分子激光治療儀，高速500Hz的飛點掃描，0.54 mm的超高斯分布激光光斑，高達1 050 Hz的五維眼球跟蹤系統，均采用非球面消像差切削方案。術中聯合應用眼球靜態自旋控制技術和動態眼球自旋控制技術。開瞼器撐開眼瞼，對好焦點定好中心后，選擇TransPRK切削模式，術中未用絲裂霉素，也不用冰水沖洗；術畢術眼放入繃帶式角膜接觸鏡，結膜囊內滴妥布霉素地塞米松(典必殊)眼液及雙氯芬酸鈉眼液。

1.3 結果

經圍術期系統的護理后，102例(203眼)術后5～30 d有86%達到術前最佳矯正視力，術后1.5個月96%達到或超過術前最佳矯正視力，無1例發生角膜感染。術后3個月內53眼發生1級Haze(26.11%)，4只眼發生2級Haze(1.97%)，經用藥治療均有好轉，3級以上Haze未發生。術后1個月發生激素性高眼壓6眼(2.95%)，經停用激素眼水，點滴0.25%噻嗎咯爾眼液治療，眼壓均恢復至正常范圍內。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 詳細詢問病史：嚴格控制手術適應證，年齡滿18周歲以上，近2年屈光狀態相對穩定，角膜接觸鏡應停戴2周，眼部檢查無活動性炎癥，角膜中央厚度應>450 μm, 無青光眼、圓錐角膜、干眼癥，無糖尿病、免疫缺陷病，無疤痕體質等全身性疾病。對手術思想顧慮極大的患者應暫緩手術[1]。

2.1.2 術前檢查：術前檢查患者裸眼視力、屈光不正度數、矯正視力，并測量眼壓、角膜曲率、角膜地形圖，行角膜厚度測量、眼軸長度測量、Pentacam眼前節綜合分析儀、SCHWIND角膜波前像差分析儀等詳細的醫學檢查。常規裂隙燈檢查、眼底檢查及散瞳驗光等。經系統檢查確定患者能夠手術后，選擇最佳手術方案。

2.1.3 心理護理：屈光手術是在相對健康人的眼球上進行的手術，因而大多數患者對術后效果期望值較高，心理負擔較重，尤其擔心手術是否會對眼睛造成不良影響或并發癥，加上對手術過程不了解和擔心手術設備是否先進、手術醫生的臨床經驗是否豐富，可引起緊張、焦慮、恐懼等復雜心理。因此術前應運用溫和、鼓勵的語言與患者進行有效溝通，明確手術目的及預期效果。通過宣傳手冊、掛圖、觀看手術錄像等方式對患者進行手術方式的宣教并講解術中注意事項，告知患者TransPRK無刀、無瓣、安全、有效等優點，術中只需注視上方的紅點，無須緊張。指導患者練習用眼睛注視固定視標，學會固視，以避免手術時過分頻繁轉動眼球導致手術時間延長，影響手術效果及術后恢復。讓患者認真閱讀手術須知，尊重患者的知情權和選擇權，取得患者的信任，開通24 h咨詢電話。消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，使患者以最佳的心理狀態去接受并配合手術。

2.1.4 術前用藥指導：術前3 d抗生素眼水點眼3～4次/d, 1～2滴/次。告知患者術前用藥的重要性和必要性，其目的是預防性減少結膜囊細菌的數量[2]，降低手術感染的風險。術前3 d點滴0.1%雙氯芬酸鈉眼液，目的是改善患者在圍術期的舒適性，減輕術中、術后的角膜刺激癥狀以及炎癥反應、提高患者對手術的接納程度及圍術期的滿意度[3]。

2.1.5 術前個人衛生指導：告知患者手術當日清潔頭面部，不要用任何化妝品及香水，術前1 d洗頭洗澡，更換衣服[4], 做好個人清潔衛生，保持心情愉快，保證充足睡眠。

2.1.6 術前眼部準備：術前行術眼周邊皮膚清潔，點鹽酸丙美卡因眼水表面麻醉2～3次，每次1～2滴，間隔3～5 min，避免頻繁點滴造成角膜水腫[5]。用0.9%氯化鈉500 mL加慶大霉素24萬U溶液充分沖洗結膜囊，洗去眼內油脂及分泌物，0.5%聚維酮碘消毒液消毒結膜囊及術區皮膚，并注意閉眼休息，以備手術。

2.2 術中護理

2.2.1 心理護理：核對患者姓名、性別、年齡、手術眼別及屈光度等，引領患者平臥于手術床上，以溫和的語言告知患者術中注意事項，囑眼睛注視上方的紅點避免眼球轉動，熟悉激光發出的聲響及發射激光會產生的焦糊味等，減輕患者的緊張情緒，使其積極主動配合手術，避免因緊張而產生不自主的眼球轉動及身體顫動，導致激光切削不規則，影響手術效果。

2.2.2 無菌操作：術中嚴格無菌技術操作，嚴格手術器械滅菌消毒，做到一人一巾一管一用一消毒。保持手術區域清潔，嚴格控制參觀人數。鋪巾動作輕柔、避免人員頻繁走動進出，以減少空氣中的塵埃，避免細菌沉降于手術區而增加感染機會等。

2.2.3 術中處理：完成激光切削后，術眼配戴繃帶式角膜接觸鏡，以保護角膜、減輕疼痛，結膜囊點典必殊眼液及雙氯芬酸鈉眼液。立即在裂隙燈下檢查，觀察角膜上有無碎屑、微粒、異物，如有應配合醫生及時為患者沖洗。休息0.5～1 h后，再次檢查術眼，如無異常即可離院，外出戴準分子激光防護眼鏡。告知患者術后不良反應的癥狀、復診時間、注意事項等，如有特殊情況及時來院就診。

2.3 術后護理

2.3.1 健康宣教：術后注意保護術眼，避免揉眼或碰撞，術日盡量閉眼休息，減輕眼部反應。

2.3.2 飲食指導：避免煙酒等辛辣刺激性食物，因其可使結膜充血、分泌物增多而加重炎癥反應。盡量攝入清淡、易消化、富含維生素的食物。

2.3.3 用藥指導：術后遵醫囑用抗生素眼液典必殊點眼3～7 d，4次/d，1～2滴/次，同時使用促進角膜上皮修復的藥物重組人表皮生長因子衍生物滴眼液，4次/d，1～2滴/次。教會患者正確的點眼藥方法及注意事項：點眼液前后洗手，避免交叉感染；點眼液時動作輕柔，瓶口不可觸及睫毛、角膜、結膜；眼液疑有污染時，及時更換。同時點多種眼藥后間隔3～5 min，使藥物有效時間延長。囑患者所有眼藥(尤其是激素類藥物)都應在醫生指導下用藥，不得擅自停藥、減藥或改藥，同時應按時定期復查。

2.3.4 并發癥的觀察及護理: ① 疼痛的護理。關心安慰患者，告知患者術后15 min即可點雙氯芬酸鈉眼液, 4次/d，持續用藥3 d, 達到鎮痛、消炎作用。給患者聽音樂、廣播等，分散患者注意力，以減輕疼痛感。剛開展此項手術時，患者術后疼痛比較明顯，反應重，后經圍術期使用雙氯芬酸鈉眼液后，術后疼痛感基本消失; ② 角膜感染的觀察及護理。角膜感染為準分子激光手術最嚴重的并發癥之一，主要是病原微生物感染，常見癥狀有眼部紅腫、畏光、流淚、疼痛、分泌物增多、視力模糊或下降。一旦發生，如感染不能控制可導致角膜穿孔或全眼球炎。角膜感染重在預防，其預防措施應貫穿于圍術期全過程，因此術前要嚴格篩選手術適應證，積極治療干眼癥、瞼緣炎、結膜炎等，等炎癥控制后方可手術。術前局部點抗生素眼液，徹底沖洗結膜囊，嚴格術眼消毒。術中嚴格無菌技術操作，手術物品-用-滅菌，嚴防交叉感染。術后做好健康指導，指導用眼衛生，防止意外損傷及感染發生。同時加強營養，增強機體抵抗力，減少眼部感染機會。指導局部用藥方法、時間及持續時間，按時復查。如有不適，及時就診。本組病例未發生1例感染; ③ 術后高眼壓。術后

長期應用糖皮質激素眼液可致激素性青光眼的發生，患者可出現眼壓升高，伴頭痛、眼球脹痛、虹視、視物模糊或視力下降，甚至惡心嘔吐。因此要高度重視術后激素性青光眼的防范，做好術后健康教育，加強隨防。教會患者識別高眼壓的癥狀和體征，眼部出現脹痛不適、視力下降時，要立即停藥、來院檢查。本組患者102例(203只眼)術后1個月發生激素性高眼壓6眼(2.95%)，經停用激素眼水，點滴0.25%噻嗎咯爾眼液治療后，眼壓均恢復至正常范圍內; ④ 角膜上皮下霧狀混濁(Haze)。本組病例102例(203眼)術后3個月內53眼發生1級Haze(26.11%), 4眼發生2級Haze(1.97%), 經用藥治療均有好轉，3級以上Haze未發生。

2.3.5 眼部護理指導：注意用眼衛生，避免用不潔的手、毛巾、紙巾擦拭術眼，注意保持眼部清潔。特別告知患者手術當日多閉目休息，防止灰塵、異物進入眼內。避免外傷、揉眼；避免用眼疲勞，因疲勞可使眼抵抗力下降，增加感染機會。遠離不潔環境，術后1周內避免煙塵、污水進入眼內，外出戴上防護眼鏡以減少紫外線刺激。

[1] 胡偉萍. 準分子激光治療近視的安全問題及對策[J]. 現代護理, 2006, 12(7): 659.

[2] Garg P, Bansal A K, Sharma S, et al. Bilateal infectious Keratitis after Laser in situ Keratomileusis:a case report and review of the lit-erature[J]. Ophthalmology, 2001, 108: 121.

[3] 孟凡華. LASIK術后應用雙氯芬酸鈉滴眼液的療效觀察[J]. 中國中醫眼科雜志, 2011, 21(3): 154.

[4] 肖桃, 劉瑜, 吳端華. 準分子激光原位角膜磨鑲術圍術期預防感染的護理[J].護士進修雜志, 2010, 25(10): 896.

[5] 呂秋榮, 林意玲, 江海鷹. 準分子激光原位角膜磨鑲術治療屈光不正患者的護理[J]. 護理學雜志, 2006, 21(2): 38.