非肌層浸潤性膀胱癌預后相關分子標志物的研究進展

張 姣，王海濤

(天津醫科大學腫瘤醫院，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津300060)

膀胱癌是我國最常見的泌尿系腫瘤之一，在初次診斷的患者中約75%是非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)［1］。目前以臨床病理因素為基礎的EORTC評分系統［2］被廣泛用于判斷西方國家NMIBC的復發及進展風險。但是EORTC評分系統并不能完全反映 NMIBC的高度異質性。有研究［3，4］表明，NMIBC分子標志物的預后預測價值要優于EORTC評分系統。尋找有效的分子標志物來早期、精確預測術后復發或進展是當前NMIBC面臨的重要挑戰。現就NMIBC預后相關分子標志物的研究進展進行綜述。

1 與NMIBC復發有關的分子標志物

臨床上，50%～70%的NMIBC患者術后發生復發，復發后有10%～15%進展為肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)，預后極差。近年來，各種各樣的標志物已被確定與NMIBC的復發有密切聯系。

1.1 p53 p53是目前公認的抑癌基因，參與細胞增殖和分化的調控，與細胞周期、細胞增殖密切相關。p53基因發生突變后，表達為突變型p53蛋白，即喪失抑制增殖的功能并具致癌作用。p53基因最常用為預測膀胱癌的預后。研究［5］表明，突變型p53在正常膀胱組織中不表達，而在膀胱癌組織中高表達，且p53基因的突變與高級別和高分期的膀胱癌關系更為密切。George等［6］的研究表明，突變是預測復發的重要因素(P=0.001)。Oh等［7］的研究表明，p53的表達水平越高，復發率越高(P=0.019)。其多因素分析結果表明 p53表達超過60%是復發的獨立預測因子(P=0.031)。p53表達超過60%的患者5年無生化復發生存率明顯低于p53表達低于 60% 的患者(72.1%vs.31.5%，P ＜0.001)。Mitra等［8］的研究結果也與上述結果相符。可見，p53可以為NMIBC的復發提供有益信息。

1.2 成纖維細胞生長因子受體3(FGFR3)1999年Cappellen初次發現宮頸癌、膀胱癌中存在FGFR3突變。進一步研究發現，膀胱癌中FGFR3突變頻率較高。肺、咽喉部、食管等腫瘤中均未檢測出FGFR3突變。約70%的低級別NMIBC有FGFR3的突變，突變基因導致的過度表達與低級別的NMIBC有很大關系。Burger等［9］研究表明，FGFR3突變與臨床分級分期相比是NMIBC復發強有力的預測因子(P=0.008)。Zuiverloon 等［10］的 COX 分析結果顯示，尿液標本中FGFR3陽性的患者復發風險是陰性患者的3.8倍(P＜0.000 1)。尿液標本連續FGFR3陽性的復發預測值從25%增加至90%。

1.3 DNA甲基化 DNA甲基化與眾多腫瘤的發生及預后相關。Zhao等［11］的研究表明，VAX1和LMX1A基因的甲基化在復發病例的尿液樣本中比初發病例較常見，差異具有統計學意義。多因素分析表明，VAX1和LMX1A基因甲基化的HR分別為2.27(95%CI:1.20～4.32，P=0.047)和 2.63(95%CI:1.01～6.85，P=0.012)。這兩個基因聯合時與復發的關系更為密切，HR為4.73(95%CI:1.39～16.08，P=0.013)。多因素分析表明，VAX1 和LMX1A基因的甲基化預測復發的HR分別為2.11(95%CI:1.08～4.11，P=0.029)和 3.31(95%CI:1.27～8.59，P=0.014)，這兩個基因聯合時的 HR更高，為7.25(95%CI:2.41～21.79，P=0.014)，且甲基化與NMIBC患者的不良預后有密切關系(P分別為0.034、0.013)，這兩個基因聯合時更具有統計學意義(P=0.000 1)。Zuiverloon 等［12］的研究結果表明，隨著腫瘤分期和分級的增加，甲基化對復發的預測更敏感。在測試組和驗證組檢測復發的敏感性分別為63%和72%。由此可見，DNA甲基化與NMIBC復發關系密切。

1.4 miRNA miRNA是一種小的內源性非編碼RNA分子，由19～25個核苷酸組成。它通過與靶mRNA特異的堿基配對引起靶mRNA的降解或翻譯抑制，在轉錄后水平調控基因表達，從而起著調控細胞分化、生長、增殖、代謝和凋亡等功能。miRNA的功能可以是腫瘤抑制基因或癌基因，通過靶向數百個基因來表達調控不同細胞過程，并賦予其預測診斷價值。Kim等［13］的研究發現，復發 NMIBC患者尿液中無細胞miRNA-214水平要低于無復發的患者。相反，無細胞miRNA-214在進展的NMIBC與無進展NMIBC組間比較無統計學意義(P=0.919)。Cox回歸分析顯示，無細胞 miR-214在尿中的低水平是NMIBC復發的獨立預測因素(P=0.041)。Puerta-Gil等［14］的研究表明，miR-222 的表達與NMIBC的復發密切相關(P=0.006)，miR-143的表達與NMIBC的復發顯著相關(P=0.011)。這充分體現了miRNA在NMIBC復發方面的預測價值，同時尿液作為易取得、無創性、可重復性的標本，在分子標志物檢測方面具有重要潛能。

2 與NMIBC進展有關的分子標志物

NMIBC發生進展者預后極差，為了更準確地預測NMIBC的進展，為NMIBC患者的個體化治療提供依據。研究者們對各種各樣的分子標志物進行了研究。這些標志物均與膀胱癌的生物學行為有密切聯系，在預測NMIBC的進展方面有廣闊前景。

2.1 p53 大多數研究發現，p53基因的突變或其產物p53蛋白過表達與進展有密切關系。但是患者的數量和分析方法的差異使研究結果也存在差異。Esrig等［15］認為p53的表達情況與腫瘤的分期、分級、淋巴結轉移有關，p53過度表達則患者的無進展生存和總生存縮短(P＜0.001)。而一項包含有117項研究的大型Meta分析表明，p53作為一個良好的預后標志物的證據還不充分，研究間有較大的異質性，其中所納入的9項研究均通過使用多變量測試來評估p53蛋白過表達的預后價值，并發現其與NMIBC的進展呈顯著相關性［16］。因此，p53基因在預測NMIBC的進展方面的還需要進一步的研究。

2.2 miRNA miRNA與腫瘤的發生、發展、轉移和預后存在著密切的聯系。有研究發現，miRNA的表達與膀胱癌的進展密切相關。Rosenberg等［17］的研究表明，在36例miR-29C*高表達組中只有2例(5.6%)發生進展并且只有1例(2.6%)在5 a內進展，而miR-29C*低表達患者的無進展生存時間僅為35個月，進展率為50%。miR-29C*高表達意味著進展風險更低。Puerta-Gil等的研究表明，miR-222的表達與增加的腫瘤分級、腫瘤大小、原位癌、腫瘤進展明顯相關。miR-143的表達與進展顯著相關。因此，miRNA在NMIBC進展判斷方面有廣闊應用前景。

2.3 雄激素受體(AR) 膀胱癌是性別差異較大的腫瘤之一，男性惡性腫瘤中列第4位，女性列第6位，男性發病率是女性的3.5倍，性激素的影響可能與這種性別差異有關，并且可能在膀胱癌的發生、發展中發揮一定作用。AR是一種核受體與配體依賴的轉錄因子，它介導雄激素的作用。Boorjian等［18］報道了49例膀胱癌患者AR表達與病理分期呈負相關，其中75%的NMIBC腫瘤表達了AR，而MIBC只有21.4%。雖然一些學者認為AR的作用與膀胱癌的發病機制有關，但也有研究表明AR作為NMIBC的預后指標或靶向治療靶點作用有限。在一項來自兩個中心的472例患者的研究［19］中發現，AR的表達在NMIBC與MIBC之間無統計學差異(P=0.059)，在低級別與高級別膀胱癌之間也無統計學差異(P=0.83)。因此，AR在NMIBC的預后判斷方面仍有待進一步研究。

3 NMIBC預后判斷中多種標志物的聯合應用

鑒于NMIBC的復雜生物學特征，單個標志物很難準確預測個體腫瘤患者的預后。因此，獨立的、互補的標志物組合可以提供更為有效、精確的預測結果。

Shariat等［20］的研究表明，p53、p27 和 Ki-67 是NMIBC 的獨立預后因子(HR 分別為 3.66、3.76、3.96，P 分別為 0.033、0.048、0.021)，且聯合檢測更有意義(P＜0.001)。增加分析因子的數目能提高預測NMIBC預后的準確性，預測疾病復發和疾病特異性生存的準確性方面分別增加了17%(從54.7%增加到71.7%)和13.2%(從 64.3%增加到77.5%)。Shariat等［21］的研究表明，p53、pRb 和 p21基因均為NMIBC進展的獨立預后因素。將腫瘤分級、分期與 p53、pRb、p21、p27生物標志物聯合分析時，p53和p27是唯一的獨立預測疾病復發和進展的標志物。當控制腫瘤的分級和分期對NMIBC的影響后，隨著生物標志物數量的增加，膀胱癌復發(P=0.011)及進展(P=0.005)的風險也增加。Tsumura等［22］根據E-鈣黏蛋白、柯薩奇腺病毒受體(CAR)、S100A4和尿路上皮特異性蛋白Ⅲ異常表達的標志物數量分層(0～1或≥2)，結果表明，多種分子標志物異常表達顯著增加NMIBC特異性病死率(P=0.016)?；颊?～1和≥2的分子標志物5年癌癥特異性生存率分別為91%和66%。Su等［23］通過分析尿沉渣標本中6種標志物的DNA甲基化水平，采用Logistic回歸與5倍交叉驗證的方法證實了SOX1、IRAK3和L1-MET的聯合檢測可以區分有無復發的患者。檢測這3個標志物的DNA甲基化可預測80%的腫瘤復發，優于細胞學檢查的35%及膀胱鏡檢查的15%。這些研究均表明多分子標志物聯合檢測在準確判斷預后方面前景廣闊。

總之，腫瘤的發生發展是一個復雜的生物學行為，潛在的分子異常對腫瘤的進展和預后具有顯著影響。分子標志物的合理選擇與應用，對NMIBC的預后判斷和治療方式的選擇均具有重要的提示意義。隨著腫瘤基因組學研究的不斷深入，分子標志物的研究結果必將極大促進NMIBC患者個體化治療的實施。相信在不久的將來，以分子異常作為預后判斷及個體化治療的模式會應用于臨床中，為膀胱癌的治療提供一個更為有效的依據。

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