卡馬西平致重癥藥疹一例并文獻復習

李 波，姜 黎，尚天瓊，楊 漾，蔡亞南*

0 引言

卡馬西平臨床主要用于癲疒間、周圍神經痛等的治療。近年來，隨著卡馬西平適應證的增加，如用于控制酒精戒斷、改善耳鳴、失眠、頭痛及抗利尿等。其不良反應發生率亦升高，常見的有中樞神經系統不良反應(頭暈、頭痛、共濟失調、嗜睡、疲勞、復視)、胃腸道不適，惡心、嘔吐及皮膚過敏反應等[1]。其中最為常見的不良反應為藥疹，且其發生率逐漸增高[2-3]。但重癥多形紅斑型藥疹比較少見[1,4-9]，伴變態反應性口炎及肝功能損害的更是少見。以下結合我院1例服用卡馬西平并右旋布洛芬膠囊后出現重癥藥疹的特殊案例進行具體分析，探討該患者出現藥疹的可能機制，以便為臨床醫生用藥提供參考。

1 臨床資料

患者，男，73歲，因神經性頭痛于2014年3月6日在我院門診開具卡馬西平片(0.1 g口服，3次/d，宜昌人福藥業有限責任公司，批號：3130818)和右旋布洛芬膠囊(0.15 g口服，2次/d，蘇州第四制藥廠有限公司，批號：131030)進行治療。8日患者因出現咽喉痛伴畏寒發熱1 d入院。查體：患者口腔及咽喉部粘膜廣泛糜爛，大量分泌物，全身軀干四肢散在分布綠豆大小暗紅斑，以軀干皮疹為重；肝功：谷丙轉氨酶46.3 U/L，谷草轉氨酶55 U/L，谷氨酰胺轉氨酶92.7 U/L。10日經皮膚科會診后，考慮為藥物引起的重癥藥疹。11日患者到四川大學華西醫院上錦分院皮膚科診治，亦考慮為藥物引起的變態反應性炎癥。入院后立即停用可疑藥物卡馬西平和右旋布洛芬膠囊，主要考慮為卡馬西平所致。并給予甲強龍(80 mg ivgtt，1次/d)，維生素C注射液(3 g ivgtt，1次/d)、氯化鉀(1 g ivgtt，1次/d)、葡萄糖酸鈣(1 g ivgtt，1次/d)等對癥支持治療。3月14日患者全身皮疹減輕，軀干皮疹發癢，皮膚科會診后，加用鹽酸西替利嗪片10 mg口服(1次/d)、富馬酸酮替芬1.38 mg口服(每晚1次)。16日患者生命體征平穩，口腔及咽喉部粘膜糜爛減輕，無腫脹，部分粘膜脫落，雙下肢及軀干皮膚暗紅斑皮疹較前減輕，部分消退，無皮膚潰爛。甲強龍減量為40 mg ivgtt，1次/d治療，待病情平穩后改為口服強的松治療。22日患者自覺咽喉痛消失，足底疼痛減輕，口內仍有輕微疼痛，無畏寒、發熱等不適，查體見咽喉部粘膜糜爛消退，無膿性分泌物，全身皮膚紅斑、皮疹明顯減輕，今日出院。

2 討論

卡馬西平較常見的不良反應有視力模糊或復視，較不常見的有過敏反應、Stevens-Johnson綜合征或中毒性皮膚反應，如蕁麻疹、瘙癢或皮疹等[10-11]。我院首次出現因服用卡馬西平所致的重癥藥疹患者。目前，卡馬西平致重癥藥疹的機制尚不十分清楚。有報道，卡馬西平導致的藥疹主要與其藥物代謝產物-10,11-環氧化卡馬西平的濃度有關，后者濃度過高會與體內大分子物質結合為免疫原，激活變態反應，導致藥疹發生[12]。卡馬西平體內主要由肝臟CYP3A4代謝[13]，其代謝情況與自身遺傳基因多態性密切相關[14]，CYP3A4活性差異約85%由其決定[15-16]。王麗彬等[5]報道，卡馬西平導致重癥藥疹可能與HLA-B1502等位基因相關。此外，有研究表明，患者的年齡、性別、藥物過敏史、癲疒間等與藥疹的嚴重程度并無明顯相關性，而與藥物的起始劑量存在一定的相關性[12]。

此外，亦有布洛芬引起皮疹的報道[17]，非甾體抗炎藥布洛芬的不良反應主要以胃腸黏膜損傷及血液系統損害多見[18]，而發生藥疹較為罕見。該患者發生重癥藥疹與布洛芬是否存在相關性尚有待進一步研究。綜上，卡馬西平致重癥藥疹具有不可預見性，為保證患者用藥安全，確有指征者應從低劑量開始，逐漸增加劑量，并密切觀察患者用藥后的反應；且為避免多藥間發生相互作用，應避免或減少合用；必要時建議患者進行基因檢測，以最大可能地保證用藥安全。

參考文獻：

[1] 孟偉,王淳良,徐獎,等.卡馬西平致重癥多形紅斑型藥疹1例并文獻復習[J].重慶醫學,2013,42(31):3848.

[2] Devi K,George S,Criton S,et al.Carbamazepine The commonest cause of toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome:A study of 7 years[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol,2005,71(5):325-328.

[3] 李瑞珍,宋偉峰,劉杰.卡馬西平致不良反應文獻分析[J].藥事組織,2005,14:57-58.

[4] 陳樹達,潘軍利,陳柳靜,等.卡馬西平導致過敏性藥疹1例并文獻復習[J].中國神經精神疾病雜志,2008,34(4):247.

[5] 王麗彬,陳斌,孫蔚凌,等.卡馬西平引起重癥藥疹2例及相關基因HLA-B*1502的檢測[J].中國藥學雜志,2010,19(1):36-38.

[6] 樸永德,李海燕,郭秀穎,等.卡馬西平所致重癥藥疹1例[J].皮膚病與性病,2013,35(4):241-242.

[7] 石香英,田明,楊德泉,等.重癥大皰型剝脫性皮炎1例[J].臨床合理用藥,2013,6(8):35.

[8] 劉亞軍.卡馬西平致重癥藥疹1例[J].四川醫學,2013,27(11):1132.

[9] 巫毅,王雪峰,李曉天,等.同患兩型重癥藥疹死亡1例[J].中國麻風皮膚病雜志,2007,23(4):353.

[10]李學慶,索麗霞,邵亞軍.卡馬西平合理應用及中毒急救[J].中國醫藥導報,2009,6(32):134-135.

[11]凌志揚,孫越,姜金鳳.癲癇患者服用卡馬西平安全性問題的新進展[J].中國當代醫藥,2010,7(13):13-14.

[12]周玨倩,潘軍利,陳樹達,等.卡馬西平重癥藥疹危險因素的臨床分析[J].藥物不良反應雜志,2008,10(3):158-162.

[13]程春雷,游雪甫.細胞色素P4503A研究進展[J].國外醫藥：抗生素分冊,2004,25(3):124-127.

[14]Hsieh KP,Lin YY,Cheng CL,et al.Novelm utations of the CYP3A4 in Chinese[J].Drug Metab Dispos,2001,29(3):268-273.

[15]Eiselt R,Domanski TL,Zibat A,et al.Identification and functional characterizations of eight CYP3A4 protein variants[J].Pharmagenetics,2001,11(5):447-458.

[16]Lamba JK,Lin YS,Thummel K,et al.Common allelic variants of cytochrome P4503A4 and their prevalence in different populations[J].Pharmacogenetics,2002,12(2):121-132.

[17]刑丹.布洛芬致大皰性表皮松解癥樣反應[J].藥物不良反應雜志,2010,12(4):294-295.

[18]張文燕,袁耀宗.非甾體抗炎藥的胃腸損害及其預防[J].藥物不良反應雜志,2008,10(3):190-194.