創傷后多器官功能障礙綜合征預后影響因素分析

邵志江，沈建偉，賈惠娟

(天津市第五中心醫院，天津300450)

創傷是當今社會的一大公害，盡管目前在創傷預防、急救及新藥開發方面取得了一定進展，但其病死率仍居高不下，引起病死的常見原因之一即是多器官功能障礙綜合征(MODS)［1］。目前，對于MODS仍然缺乏規范化的治療流程。因此，對創傷后MODS患者進行早期預后評估非常有意義。本研究對創傷后MODS預后危險因素進行分析，并建立病死預測方程，旨在使臨床上的治療更具有前瞻性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月～2013年5月我院收治的創傷后發生MODS患者66例，男55例，女11例;年齡(36.38±14.29)歲;納入標準:①符合MODS診斷標準［2～4］;②有可引起 MODS 的明確誘因和病因;③至少有2個器官衰竭;④發病時間超過24 h。排除標準:①惡性腫瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、免疫功能低下。②24 h內病死記為復蘇失敗。創傷原因:車禍傷36例，刀刺傷10例，墜落傷8例，爆炸傷3例，摔傷3例，砸傷3例，跌打傷3例。器官障礙類型:循環功能障礙53例，凝血系統障礙41例，呼吸功能障礙35例，中樞神經系統功能障礙21例，腎功能障礙20例，肝功能障礙11例，胃腸功能障礙7例;合并2個器官障礙25例，3個器官障礙29例，4個器官障礙9例，5個器官及以上3例。64例患者行手術治療，脾切除術28例(其中巨脾1例)，胰腺修補或部分切除手術5例，胸部手術18例(閉式引流術13例，肺葉切除3例，膈肌修補2例)，骨折手術14例，開顱手術9例(血腫清除7例，腦室減壓2例，含部分腦葉切除1例)，腹部大血管損傷手術4例(肝動脈結扎2例，病死1例;腸系膜上靜脈撕裂2例，病死1例合并腹主動脈撕裂);2例患者未行手術治療，給予重癥監護，糾正水電解質酸堿平衡紊亂。存活47例，病死19例。

1.2 預后影響因素分析方法 將所有患者按轉歸分為存活組和病死組，然后按照課題的納入和排除標準，用統一設計的表格收集兩組患者的各項臨床指標:①基本情況指標:包含性別、年齡、轉歸、MODS原發病因、發生功能衰竭的器官數目。②入院后24 h內臨床指標:生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、入院后24 h尿量;血常規(白細胞、紅細胞、血色素、血小板數值);血凝全項(出血時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原數值);血生化(谷丙和谷草轉氨酶、總膽紅素、血鉀、血鈉、肌酐、尿素氮、血糖、血白蛋白數值);血氣分析(氧分壓、二氧化碳分壓、pH數值、氧合指數)。③腹部情況指標:腹脹程度、腹痛程度、是否存在腹腔感染、是否存在腹腔內多臟器損傷、有無消化道出血、腸鳴音正常與否。④手術相關指標:入院后至確定性手術時間、入院24 h內出血量和失血量、是否進行手術治療及手術方式。⑤治療過程中相關指標:休克持續時間、是否存在致死性三聯癥(低溫、凝血障礙和酸中毒)、是否應用呼吸機、是否進行血液透析、CVP和APACHEⅡ分值、心電圖是否異常、中樞神經系統評分(Glasgow值)。采用SPSS19.0統計軟件。對兩組間各項指標進行單因素分析，將單因素分析有統計學意義的影響因素行Logistic回歸分析，建立創傷后MODS病死預測方程。

2 結果

單因素分析顯示，患者年齡(t=5.490，P=0.019)、體溫(t=3.781，P=0.049)、血尿素氮水平(t=7.537，P=0.006)、血白蛋白水平(t=6.089，P=0.014)、中心靜脈壓(t=6.033，P=0.014)、是否存在致死性三聯征(χ2=18.510，P=0.001)、MODS器官是否≥3 個(χ2=5.533，P=0.019)、是否合并肺感染(χ2=5.676，P=0.017)、Glasgow 值(μ =1 309.500，P=0.000)與預后相關。將患者的年齡、體溫、血尿素氮水平、血白蛋白水平、中心靜脈壓、是否存在致死性三聯征、MODS器官是否≥3、是否合并肺感染、Glasgow值作為自變量，將轉歸作為因變量帶入Logistic回歸方程進行分析。結果血白蛋白水平(β1=-0.766，P=0.023)、中心靜脈壓(β2=-4.179，P=0.016)、年齡(β3=0.977，P=0.043)、血尿素氮水平(β4=4.474，P=0.027)因素的自變量能進入回歸方程，P均＜0.05，說明血白蛋白水平(X1)、中心靜脈壓(X2)、年齡(X3)、血尿素氮水平(X4)是病死危險的相關因素。代表血白蛋白水平(X1)、中心靜脈壓(X2)的回歸系數β均為負值，說明血白蛋白水平和中心靜脈壓為保護性因素，隨著數值升高病死的危險性降低。代表年齡、血尿素氮水平的回歸系數β均為正值，說明代表年齡(X3)、血尿素氮水平(X4)的因素為預后獨立影響因素，數值升高病死的風險增加。回歸方程為:In(P/1-P)=β0+ β1X1+ β2X2+ β3X3+ β4X4=-18.07-0.766X1-4.179X2+0.977X3+4.474X4。其中 β0=-4.447為常數項。

3 討論

創傷是當今社會的一大公害，盡管目前在創傷預防、急救及新藥開發方面取得了一定進展，但其病死率仍居高不下，引起病死的常見原因之一即是MODS［1］。文獻［5］報道，嚴重創傷往往引起 MODS，其病死率較高。雖然創傷后發生MODS的病理過程和發病機制尚不完全清楚，但廣泛的不可控制的免疫炎癥反應可能在重要生命器官功能衰竭的發生中具有關鍵作用［6，7］。嚴重創傷早期由于組織損傷、缺氧、低血容量等因素激活機體的免疫系統引起全身炎癥反應綜合癥，后期因感染、缺血再灌注、手術等因素炎癥細胞釋放大量促炎介質，互相作用，產生了炎癥的“瀑布效應”，從而導致 MODS［8，9］。而創傷誘發MODS的機制包括:①直接損傷局部器官、組織、細胞的結構和功能，即機體遭受到第一次打擊;②造成器官、組織缺血和再灌注損傷并激活機體免疫系統，引起全身炎癥反應呈“瀑布樣效應”而失控，破壞了機體局部屏障和全身的防御系統，腸道細菌和(或)毒素產生移位，導致感染或膿毒癥，使機體受到第二次甚至第三次打擊。MODS一旦發生不易控制，且病死率高。此病的治療重點在于早期診斷、進行預后評估、早期處理原發病灶和臟器支持治療。因此，如何有效打斷機體的炎癥“瀑布效應”或者免疫抑制狀態是治療嚴重創傷并發MODS的關鍵所在［10］。只有從整體上調控炎癥反應、恢復免疫系統穩態，才能真正降低MODS的病死率［11］。應注意維持有效循環血量，保持內環境的穩定，減輕缺血再灌注的損傷。器官功能支持是預防MODS的重要手段，創傷器官是首要的支持對象，同時兼顧呼吸、循環、代謝的支持。應早期發現首先發生功能障礙的器官，同時及時治療，阻斷其病理的連鎖反應，防止多系統器官功能受損。這充分說明腹部創傷的救治應爭分奪秒，維持生命體征，快速行針對性檢查，早期制定治療方案，隨病情變化修訂治療方案，相關科室聯合進行快速診斷［12］。創傷嚴重度評分(ISS)的準確評估，積極治療原發性損傷，防止創傷治療過程中的第二次打擊，早期支持保護重要臟器功能是降低創傷后MODS發生率和病死率的有力措施。德國Von Rüden等［13］在德國穆爾瑙創傷中心自2000～2005收治的1 435例多發傷患者，80%由機動車造成，其中88例為嚴重損傷，ISS分級≥50分。得出結論，多器官衰竭發生率為28%，病死率為36%。本研究顯示，年齡、體溫、血尿素氮水平、血白蛋白水平、中心靜脈壓、是否存在致死性三聯征、MODS器官是否≥3、是否合并肺感染、Glasgow值與MODS預后相關，血白蛋白水平、中心靜脈壓、年齡、血尿素氮水平是病死危險的相關因素。提示治療上要糾正低蛋白血癥，擴容以提高中心靜脈壓，降低血尿素氮水平(早期血液濾過)，進一步加強臟器功能支持是治療創傷后MODS患者的主要措施。

近年來，Logistic回歸分析被廣泛運用到臨床疾病的影響因素分析之中，對于控制各相關因素的混雜作用具有明顯的優越性。劉云等［14］研究提示，影響嚴重胸部創傷病死率的最終獨立影響因素分別為失血性休克、MODS、肺部感染、腹腔臟器損傷、胸簡明損傷定級標準值≥4;影響嚴重胸部創傷病死率的保護因素分別為年齡≤60歲和GCS值≥12。提示針對這些因素制定有效的治療方案是提高嚴重胸部創傷患者生存率的關鍵。Logistic回歸方程為:In(P/1-P)=2.347-0.035X1+1.710X2+3.453X3+2.396X4+1.542X5-0.635X6+0.487X7。與本研究相比較，兩項研究的回歸方程建立均提示病死預測方程經過檢驗有統計學意義，具有較高的預測靈敏度和正確率。

本研究的意義在于篩選出創傷后MODS患者病死的相關因素同時，進一步探討了預測方程的建立方法。納入更有意義的獨立影響因素，通過上述方法建立更高效能的預測方程，使臨床治療更具有前瞻性，具有較為重要的臨床價值。

［1］Dewar DC，Tarrant SM，King KL，et al.Changes in the epidemiology and prediction of multiple organ failure after injury［J］.J Trauma Acute Care Surg，2013，74(3):774-749.

［2］王金達，王寶恩.MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準［J］.中國危重病急救醫學，1995，7(6):346-347.

［3］王超，蘇強，張淑文，等.多臟器功能障礙綜合征病情嚴重度評分及預后評估系統在預測住院病死率中的作用［J］.中華創傷雜志，2006，22(8):574-578.

［4］徐建國，潘婭靜，趙潔.嚴重創傷患者SIRS評分與MODS相關性分析［J］.重慶醫學，2008，37(24):2759-2760.

［5］Dutton RP，Stansbury LG，Leone S，et al.Trauma mortality in mature trauma systems:are we doing better?An analysis of trauma mortality patterns，1997-2008［J］.J Trauma，2010，69(3):620-626.

［6］Neunaber C，Zeckey C，Andruszkow H，et al.Immunomodulation in polytrauma and polymicrobial sepsis-where do we stand［J］.Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov，2011，5(1):17-25.

［7］Mace JE，Park MS，Mora AG，et al.Differential expression of the immunoinflammatory response in trauma patients:burn vs.nonburn［J］.Burns，2012，38(4):599-606.

［8］張正富，向小勇，都定元.胸部創傷為主的多發傷并發感染的預測與輔助診斷［J］.重慶醫科大學學報，2009，34(11):1559-1561.

［9］Gentile LF，Cuenca AG，Efron PA，et al.Persistent inflammation and immunosuppression:a common syndrome and new horizon for surgical intensive care［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，72(6):1491-1501.

［10］Barie PS，Hydo LJ，Pieracci FM，et al.Multiple organ dysfunction syndrome in critical surgical illness［J］.Surg Infect(Larchmt)，2009，10(5):369-377.

［11］Honore PM，Joannes-Boyau O，Boer W，et al.High-volume hemofiltration in sepsis And SIRS:current concepts and future prospects［J］.Blood Purif，2009，28(1):1-11.

［12］胡琳，趙景明，李文東，等.腹部創傷150例急救分析［J］.中國全科醫學，2012，15(26):3055-3057.

［13］Von Rüden C，Woltmann A，R?se M，et al.Outcome after severe multiple trauma:a retrospective analysis［J］.J Trauma Manag Outcomes，2013，7(1):1-9.

［14］劉云，都定元，胡旭.嚴重胸部創傷病死率的相關因素分析［J］.中國醫學科學院學報，2013，35(1):74-79.