多排螺旋CT小腸成像與單氣囊小腸鏡在臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻診斷中的應(yīng)用

張 敏，孟曉巖，陳念鈞，侯 偉，胡繼芬，楊 敏，周 勤，謝華平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢430030)

小腸梗阻是臨床常見(jiàn)的急癥之一，美國(guó)每年有300 000例小腸梗阻患者需住院治療［1］。完全性或高度小腸梗阻臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、停止排氣、排便及惡心嘔吐，腹部平片可發(fā)現(xiàn)氣液平面等征象，診斷不難［2］。然而，部分小腸梗阻患者臨床癥狀不典型，腹部平片也沒(méi)有明確小腸梗阻證據(jù)，但臨床癥狀間斷或反復(fù)存在，易混淆為功能性胃腸疾病。研究［3～5］表明，小腸 CT 及單(雙)氣囊小腸鏡在小腸疾病診治中發(fā)揮重要作用。2008年10月～2013年10月，我們對(duì)12例臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻患者進(jìn)行單氣囊小腸鏡(SBE)及多排螺旋CT小腸成像(MDCTE)檢查。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料分析

臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻患者12例，男4例、女8例，年齡15～58歲、平均40.8歲。臨床表現(xiàn)為間斷或反復(fù)腹部痛脹不適，多為進(jìn)食誘發(fā)或加重，排便或嘔吐后緩解。12例患者腹部平片無(wú)腸梗阻征象，胃、腸鏡檢查無(wú)上、下消化道器質(zhì)性疾病所致梗阻。12例患者均接受MDCTE檢查(64排)，MDCTE發(fā)現(xiàn)10例(83.3%)腸梗阻，其中2例表現(xiàn)為空腸占位性病變，8例主要表現(xiàn)為腸壁增厚(3例在空腸、5例在回腸)。10例患者接受經(jīng)口上進(jìn)鏡及經(jīng)肛門下進(jìn)鏡SBE檢查，2例患者因上進(jìn)鏡檢查明確病變未行下進(jìn)鏡檢查，檢查方法參考文獻(xiàn)［6］。SBE發(fā)現(xiàn)12例患者均存在不同程度腸腔狹窄，2例空腸新生物，8例潰瘍形成患者中3例可見(jiàn)鋪路石樣改變。12例患者均接受SBE黏膜活組織檢查，黏膜活組織病理結(jié)果顯示8例為慢性黏膜炎癥(包括2例SBE提示空腸新生物)、2例慢性炎癥伴潰瘍形成、2例潰瘍改變。對(duì)MDCTE無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的2例患者，SBE發(fā)現(xiàn)其腸腔狹窄，手術(shù)證實(shí)在小腸鏡未能窺視部位有克羅恩病表現(xiàn)(節(jié)段性改變、鵝卵石樣外觀等)。2例克羅恩病與2例空腸新生物患者接受手術(shù)治療，2例空腸新生物患者術(shù)后病理結(jié)果示空腸腺癌。1例克羅恩病患者治療后行SBE復(fù)查，發(fā)現(xiàn)原有病變呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。

2 討論

臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻臨床主要表現(xiàn)為腹張、腹痛不適，多由進(jìn)食誘發(fā)，嘔吐或排便后緩解，體格檢查腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征，腹部平片檢查無(wú)腸梗阻征象，胃腸鏡檢查無(wú)上下消化道梗阻證據(jù)。其形成原因在于小腸確實(shí)存在導(dǎo)致腸腔狹窄的病變，但由于狹窄程度并不嚴(yán)重，或狹窄的部位較高，因而并未表現(xiàn)出典型小腸梗阻，多可能是疾病早期表現(xiàn)。本研究收集的12例臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻患者，多表現(xiàn)為腹部不適，干性食物或刺激性食物能誘發(fā)腹痛。由于癥狀反復(fù)或持續(xù)存在，10例患者行MDCTE檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變征象，再行SBE檢查明確小腸不全梗阻存在。2例患者雖無(wú)MDCTE檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，SBE檢查明確診斷。

氣囊小腸鏡檢查時(shí)，能比較直觀的發(fā)現(xiàn)病變存在，對(duì)小腸狹窄疾病診斷具有重要價(jià)值［7］。克羅恩病時(shí)可以看到鋪路石樣改變及縱向潰瘍，小腸腫瘤時(shí)能發(fā)現(xiàn)明顯新生物形成，能夠發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的征象，并能進(jìn)行活組織檢查提供病理學(xué)依據(jù)［8～10］。本研究中，2例小腸腫瘤患者，內(nèi)鏡下可見(jiàn)明顯新生物形成，手術(shù)后病理證實(shí)為空腸腺癌。10例克羅恩病患者中8例在內(nèi)鏡下可見(jiàn)大小不一多處縱向潰瘍形成(3例表現(xiàn)為典型鋪路石樣改變)，對(duì)克羅恩病診斷具有重要價(jià)值。12例患者均進(jìn)行活組織檢查，對(duì)明確診斷具有一定參考價(jià)值。遺憾的是，克羅恩病黏膜活組織檢查難以反映黏膜全層改變，2例空腸腺癌術(shù)前活組織檢查也未能明確診斷，小腸鏡黏膜活組織檢查還有待進(jìn)一步完善。值得一提的是，小腸鏡是小腸疾病內(nèi)鏡下治療有效途徑，目前已有小腸鏡下狹窄擴(kuò)張的報(bào)道［8］。

雖然單(雙)氣囊小腸鏡對(duì)小腸疾病診治具有重要價(jià)值，小腸鏡操作時(shí)間長(zhǎng)，具有一定的有創(chuàng)性(可引起出血、穿孔及急性胰腺炎)等特點(diǎn)［11］。因而很難在人群中形成有如胃腸鏡普查的局面，需要良好的篩查方法為單(雙)氣囊小腸鏡檢查提供依據(jù)和線索。MDCTE是利用CT對(duì)腸道進(jìn)行雙期掃描后再進(jìn)行仿真重建，能發(fā)現(xiàn)相關(guān)征象，例如腸壁增厚、強(qiáng)化，對(duì)小腸疾病的篩查具有良好靈敏性［5］。據(jù)報(bào)道，CT 對(duì)高度小腸梗阻準(zhǔn)確性超過(guò) 90%［12，13］，對(duì)低度小腸梗阻靈敏性約為50%［14］。本研究中12例臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻患者，10例MDCTE有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性率為83.3%，主要表現(xiàn)為腸壁增厚與強(qiáng)化。

臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻如果得不到及時(shí)診斷和治療，將發(fā)展為高度不全性小腸梗阻或完全性小腸梗阻，延誤疾病治療及增加治療難度與風(fēng)險(xiǎn)，因而應(yīng)盡可能在臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻階段及時(shí)診斷、及時(shí)治療。我們提倡應(yīng)用MDCTE對(duì)可疑小腸疾病患者進(jìn)行篩查，SBE對(duì)MDCTE提示或者臨床高度懷疑小腸梗阻患者進(jìn)行確診，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

［1］Scott FI，Osterman MT，Mahmoud NN，et al.Secular trends in small-bowel obstruction and adhesiolysis in the United States:1988-2007［J］.Am J Surg，2012，204(3):315-320.

［2］Cappell MS，Batke M.Mechanical obstruction of the small bowel and colon［J］.Med Clin North Am，2008，92(3):575-597.

［3］Rondonotti E，Sunada K，Yano T，et al.Double-balloon endoscopy in clinical practice:where are we now［J］.Dig Endosc，2012，24(4):209-219.

［4］李娜，趙曉軍，王海紅，等.多層CT小腸造影與單氣囊小腸鏡對(duì)小腸梗阻的診斷價(jià)值［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22(8):786-788.

［5］Paulsen SR，Huprich JE，F(xiàn)letcher JG，et al.CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders:review of clinical experience with over 700 cases［J］.Radiographics，2006，26(3):641-657.

［6］陳念鈞，孟曉巖，侯偉，等.單氣囊小腸鏡在空回腸憩室出血中的診治價(jià)值［J］.世界華人消化雜志，2013，21(15):1448-1452.

［7］Sunada K，Yamamoto H，Kita H，et al.Clinical outcomes of enteroscopy using the double-balloon method for strictures of the small intestine［J］.World J Gastroenterol，2005，11(7):1087-1089.

［8］Hirai F，Beppu T，Sou S，et al.Endoscopic balloon dilatation using double-balloon endoscopy is a useful and safe treatment for small intestinal strictures in Crohn's disease［J］.Dig Endosc，2010，22(3):200-204.

［9］Sunada K，Yamamoto H，Yano T，et al.Advances in the diagnosis and treatment of small bowel lesions with Crohn's disease using double-balloon endoscopy［J］.Therap Adv Gastroenterol，2009，2(6):357-366.

［10］Kondo J，Iijima H，Abe T，et al.Roles of double-balloon endoscopy in the diagnosis and treatment of Crohn's disease:a multicenter experience［J］.J Gastroenterol，2010，45(7):713-720.

［11］Rondonotti E，Sunada K，Yano T，et al.Double-balloon endoscopy in clinical practice:where are we now［J］.Dig Endosc，2012，24(4):209-219.

［12］Hakim FA，Alexander JA，Huprich JE，et al.CT-enterography may identify small bowel tumors not detected by capsule endoscopy:eight years experience at mayo clinic rochester［J］.Dig Dis Sci，2011，56(10):2914-2919.

［13］Silva AC，Pimenta M，Guimaraes LS.Small bowel obstruction:what to look for［J］.Radiographics，2009，29(2):423-439.

［14］Maglinte DD，Sandrasegaran K，Lappas JC，et al.CT enteroclysis［J］.Radiology，2007，245(3):661-671.