非體外循環冠脈旁路移植術中主動脈內球囊反搏的應用觀察

王 偉，王玉甜

(焦作市人民醫院，河南焦作454002)

相對于體外循環冠狀動脈旁路移植術(CABG)，非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)術后并發癥較少，因而多用于高危冠心病患者。但由于OPCAB易造成血流動力學不穩定，使再血管化操作時出現冠狀動脈遠端吻合困難和血壓不穩等情況，若轉為CABG并不能取得較好的效果［1］。主動脈內球囊反搏(IABP)的介入能夠幫助改善左心室功能和血流動力學不穩的情況，增加OPCAB手術的成功率，被廣泛的應用于臨床冠心病的治療中［2］。2011年9月 ～2013年5月，我們在OPCAB治療冠心病過程中應用了IABP，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的冠心病患者51例，男24例，女27例;年齡56～81歲。BMI(25.13±2.54)kg/m2，EuroSCORE 評分(4.12±3.71)分。合并高血壓18例，糖尿病12例，不穩定心絞痛48例。心功能分級Ⅲ～Ⅳ級26例。三支病變患者有48例，左主干病變患者有40例［3］。所有患者隨機分為觀察組28例和對照組23例。

1.2 手術方法及IABP的用法 兩組患者均采用氣管內插管靜脈復合全身麻醉，經胸骨正中切口入胸，用Guidant胸骨牽開器和局部心肌固定器固定靶血管，切開冠狀動脈(RA)作為移植血管［4，5］。左冠狀動脈前降支取左側內乳動脈肝素化后離斷動脈遠端進行常規吻合，回旋支及右冠脈與大隱靜脈相吻合，符合完全再血管化原則，術中采用魚精蛋白中和肝素止血。觀察組術中IABP均采用Datascope CS100型驅動裝置，所用球囊類型根據患者身高與體質量而定［6］。IABP應在患者氣管插管后消毒鋪巾之前置入，插管方式均為常規股動脈插管［7］。患者于術前或術中置入IABP，在嚴格無菌操作下，以Seldinger技術常規于左或右側股動脈穿刺，送入導絲，預擴后植入IABP鞘導。OPCAB手術完成后即用胸片檢查導管位置并進行調整。監測血流動力學指標，待應用血管活性藥物減少且循環穩定時拔除氣管導管，逐漸減少IABP輔助，至停止輔助。對于輔助時間較長的患者應視情況采用低相對分子質量肝素進行抗凝治療［8］。拔除導管后常規壓迫止血，加壓包扎24 h。

1.3 觀察方法 記錄機械輔助通氣時間(入監護室進行呼吸輔助至拔除氣管插管的時間)、正性肌力藥物輔助時間、住 ICU時間，觀察兩組術后SABP、MABP及圍手術期死亡(患者簽字同意接受手術治療至術后兩周為圍手術期)、室性心律失常、低心排血量綜合征發生情況［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.0統計軟件。計量資料以±s表示，行t檢驗;計數資料用例或率(%)表示，采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組及對照組術后SABP分別為(92.31±10.5)、(82.26± 13.38)mmHg，術后 MABP 分別為(75.65±12.39)、(56.11±11.36)mmHg，機械輔助通氣時間分別為(19.47±1.19)、(25.79±3.46)h，正性肌力藥物輔助時間分別為(36.58±3.67)、(51.29±5.33)h，住 ICU 時間分別為(1.33±1.56)、(1.90±2.82)d，圍手術期死亡例數分別為2、7例，室性心律失常例數分別為3、5例，低心排血量綜合征例數分別為1、4例，兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

文獻報道，OPCAB相對于CABG手術創口小，其能夠降低CABG造成的體外循環損傷和缺血再灌注損傷發生的幾率，改善CABG應用局限性，應用OPCAB已經成為當前冠心病外科治療的趨勢。OPCAB能夠減少術后并發癥的發生，有利于患者術后的恢復，減少患者住院時間，提高治愈率。但由于OPCAB術中采用多支血管操作，在手術過程中需要移動心臟，對于伴左心功能低下和急性心肌梗死等冠心病患者來說，很可能因為患者不能承受此種操作而造成血流動力學不穩定，若患者發生心顫則會為手術造成極大的風險。除此之外，OPCAB術后左心功能有一定程度的降低，容易導致低心排血量綜合征，給患者的預后階段產生困難［10］。

IABP是目前臨床常見的左心室輔助裝置，能夠降低左心的做工和耗氧量，有效的改善左心功能，增加心輸出量，升高舒張壓，降低心臟后負荷［4］。此外，IABP能夠使冠狀動脈血流量升高，從而促進心肌缺血區的血流重新分布，減少心肌梗死的發生。IABP避免了長時間的體外操作，提高OPCAB手術中血流動力學的穩定性，使高危患者對OPCAB的耐受性提高，增大OPCAB的手術成功率，降低圍術期病死率，這些都是當前臨床上用藥物所不能達到的效果。尤其對急性左心功能不全的高危患者，行OPCAB提供了左心功能和血流動力學的穩定性保證，提高了手術的安全性和高危患者的術后存活率［11］。此外，IABP能夠輔助改善心肌缺血區的血流供應減少患者愈合的時間，不僅有利于患者的機體恢復，還為患者及家屬減輕了住院的高額費用所帶來的經濟負擔［12］。本文結果表明，OPCAB治療冠心病過程中應用IABP可幫助改善心功能，降低并發癥發生率及病死率，有利于患者術后的恢復。

［1］張林，高長青，任崇雷，等.EuroSCORE高危患者圍術期應用主動脈內球囊反搏的效果分析［J］.南方醫科大學學報，2011，31(4):730-733.

［2］劉鋒，萬彩紅，趙巖巖，等.主動脈內球囊反搏在非體外循環冠狀動脈旁路移植術前的預防性應用［J］.中國體外循環雜志，2013，11(3):154-157.

［3］王石雄，李寧蔭，高秉仁，等.非體外循環冠狀動脈旁路移植治療高危冠心病的評價［J］.中國組織工程研究，2013，4(5):920-930.

［4］王輝，盧家凱，呂譽芳.主動脈內球囊反搏在冠心病高危患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(10):998-1000.

［5］邱志兵，陳鑫，肖立瓊，等.IABP輔助下非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并嚴重左心室功能不全［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16(6):488-490.

［6］楊東艷，郭志剛，宋靜華.冠心病心功能不全急癥非體外循環冠脈旁路移植術二例［J］.天津醫藥，2010，38(1):323-324.

［7］泮輝，邵國豐，孫樂波.體外循環與非體外循環下冠脈旁路移植術后的血管橋通暢比較［J］.心血管康復醫學雜志，2008，17(2):148-151.

［8］韓秋青.腫瘤壞死因子與冠心病及冠脈旁路移植術的關系［J］.吉林醫學，2010，31(12):1689-1690.

［9］晉炳申，楊志凱，王澤.EncloseⅡ在148例非體外循環冠脈旁路移植術中的臨床應用分析［J］.中國心血管病研究，2013，9(11):244-245.

［10］李蕾，類維富，費劍春.不同麻醉法對老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術后認知功能的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12(11):1002-1004.

［11］田利靜，秦曄.老年冠心病患者非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的應用及其術后生活質量［J］.中國老年學雜志，2011，9(1):532-533.

［12］孫勇新，丁文軍，夏利民.高危冠心病患者體外和非體外循環冠狀動脈旁路移植術近期療效比較［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，9(4):352-355.