腰椎動態穩定重建系統在下腰椎退行性病變手術治療中的應用

侯 煜，田少輝，許 磊，孫 強，卜宏建，武士科，馮建剛，孟德光

(1保定市第三醫院，河北保定130600;2河北醫科大學第四醫院;3保定市兒童醫院)

腰椎退行性病變可引起腰椎不穩、下腰痛及神經根刺激，常規治療方法是進行植骨融合內固定，該方法在臨床上取得了一定的療效，一度成為治療該類疾病的金標準。然而，堅強固定引起的鄰近節段退變逐漸引起臨床醫生的高度關注，學者們探索出了一種新的、能有效穩定脊柱的非融合技術，也稱為腰椎動態穩定重建系統［1］。該系統具有保留固定節段正常生理活動度、有效保持脊柱穩定性、防止鄰近節段退變等優點［2～5］。2012年3～12月，我們將腰椎動態穩定重建系統用于下腰椎退行性病變的手術治療中，取得良好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 下腰椎(L5～S1)退行性病變患者9例，男4例，女5例;年齡45～57歲，平均50歲;病程2～10 a，平均6 a。腰椎間盤突出癥7例，黃韌帶肥厚性椎管狹窄2例?；颊呔忻黠@的腰背痛，L5～S1棘突旁壓痛并向一側或雙側下肢放射，一側或雙側S1神經根支配區域皮膚感覺異常，直腿抬高實驗(+)，仰臥挺腹實驗(+)，跟腱反射消失，均伴間歇性跛行。上述患者經過正規保守治療6個月無效。2例黃韌帶肥厚所致椎管狹窄。

1.2 手術及腰椎動態穩定重建系統應用方法 所有患者均采用氣管插管全麻，取俯臥位，腹部懸空。術前C形臂X線機透視確定病變間隙及標記椎弓根位置。雙側椎弓根外側緣體表投影點間作3cm皮膚切口，淺筋膜下分離顯露兩側腰背筋膜后，切開腰背筋膜，沿內側的多裂肌與外側的最長肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分離進入，直達關節突，C形臂X線機透視下開路錐確定以椎間小關節上關節突的外緣和橫突中線連線的交點作為椎弓根螺釘的進針點，椎弓根釘放置在小關節的側面，路徑匯聚在椎體的正中線上，這種側方放置可避免損傷和侵犯小關節，也可把力的向量接近旋轉軸心，匯聚的路徑確保路徑最長，保留小關節的完整性，根據患者椎弓根大小，盡可能地采用最大長度和直徑的椎弓根釘，植入椎弓根螺釘，S1椎弓根釘由于切口足夠靠外側，可以順利置釘。并以C形臂X線機透視確認。將單勾牽開器置入兩側切口內牽開顯露需椎板減壓區域。腰椎間盤突出及黃韌帶肥厚引起椎管狹窄癥根據術前CT影像行雙側椎板間開窗減壓髓核摘除(5例)或黃韌帶切除(4例)。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下，測量兩側上下椎弓根螺釘間距離，腰椎生理曲度減小時撐開指示器上的刻度與1對齊，腰椎生理曲度正常增大時撐開指示器上的刻度與1.5或2對齊，按所測長度截取需要的聚氨基甲酸乙酯套管長度。最后，將聚對苯二甲酸乙酯(PET)繩索套入聚氨基甲酸乙酯套管和上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后以小螺釘鎖牢。沖洗傷口，徹底止血后摘除椎間盤患者術區放置引流，黃韌帶切除患者可直接閉合切口。術后常規應用止痛劑、抗生素、抗血栓藥、激素及脫水劑，術后3 d佩戴腰圍下地適當功能鍛煉并行X線復查。

1.3 觀察方法 ①臨床療效:采用 ODI評分［6］、JOA評分［7］評價手術前及手術6個月臨床效果。②并發癥:脊髓神經損傷、硬脊膜撕裂、腦脊液漏、切口感染、肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，應用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術前、后 ODI評分分別為(32.70±7.31)、(8.33±2.76)分，JOA 評分分別為(11.01±2.56)、(25.10±1.47)分，兩兩比較，P 均 ＜0.05。無脊髓神經損傷、硬脊膜撕裂、腦脊液漏、切口感染、肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥發生。

3 討論

近年來，堅強固定引起的鄰近節段退變逐漸引起臨床醫生的高度關注，學者們探索出了一種新的、能有效穩定脊柱的非融合技術，也稱為腰椎動態穩定重建系統。其目的在于保留腰椎正常解剖結構，穩定腰椎，改變各運動節段負重模式，減少后部終板及纖維環承受的應力，分散小關節承受的應力，限制腰椎異?；顒樱Ａ袅艘欢ǖ撵`活性，防止臨近節段退變。腰椎動態穩定重建系統由Gilles Dubois在1991年研制，于1994年在法國首先應用于臨床。腰椎動態穩定重建系統具有抑制相應節段過度活動、卸載了椎間盤的壓力、小關節不會被累及、與組織相容性好等優點［8］。2008年，腰椎動態穩定重建系統廣泛應用于我國臨床，傳統后正中入路成為首選。曹國永等［9］報道，腰椎動態穩定重建系統置入后，ODI評分可以從術前的(76.46±17.12)分降到隨訪時的(19.20±8.54)分，P ＜0.01。樊有亮等［10］發現，腰椎動態穩定重建系統置入后優良率為91.6%。丁亮華等［11］發現，術后椎間隙高度均較術前顯著增加，腰椎動態穩定重建系統既能減少脊柱前屈又能減少后伸，并且允許脊柱有限性運動，在維持固定節段有一定活動度和局部前凸的條件下，可限制不穩定節段異常運動，且能夠減少椎間盤和小關節的負荷，治療腰椎退變性疾病療效滿意。

臨床應用中我們發現，傳統后路正中切口有一定缺陷。王琪等［12］認為，采用后正中小切口經椎旁肌間隙入路可取得良好效果。但筆者于臨床L5～S1置入腰椎動態穩定重建系統仍遇到進釘困難需延長切口的問題。腰椎動態穩定重建系統于L5～S1椎弓根進釘點較傳統內固定融合系統進釘點更加偏外，進釘角度需達到30°方能達到路徑匯聚在椎體的正中線上避免損傷和侵犯小關節，匯聚的路徑確保路徑才能保證最長，這就造成骶骨椎弓根釘置入困難。如順利置入骶骨椎弓根釘必須切口足夠長、顯露范圍更廣、肌肉組織剝離范圍更大，易傷及支配多裂肌和最長肌的脊神經后支，而且術中長時間持續牽拉壓迫，可導致肌肉缺血性損傷和神經損傷，術后椎旁肌肉纖維化造成頑固性慢性腰痛［13］。為了配合進釘角度傳統后正中切口向兩側的過度牽拉常常導致術后皮緣壞死、脂肪液化。L5～S1腰椎動態穩定重建系統置入需椎弓根釘時因骶骨解剖關系導致置釘需具有更大傾角，腰椎動態穩定重建系統因沿多裂肌和最長肌肌間隙鈍性分離進入，尤其置入骶骨椎弓根釘時操作角度簡便，最大程度減少肌肉組織剝離帶來大量出血、肌肉組織纖維化，置入PET繩索及聚氨基甲酸乙酯套管穿入簡便，減少PET繩索反復拖拽、旋轉造成的PET強度降低。因軟組織損傷小，患者術后切口疼痛明顯減輕，早期就可下地進行功能鍛煉。

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