心臟三位片在基層醫院風心病診斷中的應用

王超群，王婷婷，鮑 翔，趙春林，段華秀

（1.淮南市朝陽醫院，安徽 淮南232007；2.淮南職業技術學院，安徽 淮南232001）

一 引言

隨著醫學日新月異地不斷發展、更新，對一種疾病的輔助檢查方法越來越多，風濕性心臟瓣膜病隨著醫療的進步確診率不斷提高，并且發現提早，治療方法、效果不斷優化，以及患者的醫療保險制度不斷完善，致使風濕性心臟病患者來醫院就醫的越來越多，生存率也不斷提高，隨之而來的是患者病程相對以前延長。而影像醫學作為現代臨床循證醫學最大的證源，首當其沖。怎樣合理選擇影像學檢查，為社會效應、經濟效益以及在診療過程的實用、合理性提供良好的切入點，同時為病人的隨訪提供可行性。從小的方面講為個人做出及時診斷治療、合理的經濟支出、滿意的愈后效果；大的方面為醫院創造良好的經濟效益、可信的聲譽，更高層次為國家節省醫療資源。所以選擇合理、適當的輔助檢查診斷一種病變，是每個醫生所值得思考的問題。

二 風濕性心臟病發生的機理分析

風濕性心臟病是由溶血性鏈球菌感染導致的一部分病態反應的體現，歸屬自身免疫性疾病。它的主要病理改變發生在心臟瓣膜部。病理通常歸為以下三期：炎癥滲出期。心臟的瓣膜受累導致炎性反映，如變性、腫脹，致使瓣膜活動受到一定程度的影響；增殖期。由于瓣膜長時間處于充血水腫的情況下，瓣膜血液循環不好，瓣膜會產生纖維樣變性、壞死，繼發結締組織增生，瓣膜上出現結締組織累贅。導致瓣膜失去彈性、增厚變形；瘢痕形成期。由于膠原纖維等增生，損傷處發生機化、修復，產生瘢痕組織，從而影響心臟瓣膜功能。當感染反復發作，繼發瓣膜此起彼伏發生病理改變，導致人體器官功能改變。主要表現為二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全。臨床上狹窄或關閉不全常同時存在，往往以一種為主，以二尖瓣受累最常見，主動脈受累次之。在風濕性心臟病中，早期臨床表現不明顯，隨著病程發展出現肺循環、體循環的血供情況及心房、室和大血管形態改變，伴隨相應的客觀影像學表現繼發間接影像學改變。如：肺淤血、肺水腫、肺少血、肺充血，乃至胸腔積液、心功能不全等嚴重病情的出現。不同部位瓣膜受累及程度不同，臨床表現、影像學改變也不同。當二尖瓣受累出現二尖瓣狹窄時，左心房流入左心室血流受阻，這是左心房為克服阻力，左心房壓力升高，伴隨左心房逐漸增大、心壁增厚；隨著左心房壓力的升高，導致肺靜脈血進入左心房受阻，同樣為克服阻力，肺靜脈壓升高，這樣肺動脈壓也隨著升高，繼發右心室阻力增加，通常表現為左心房增大，后期右心室也增大，伴肺動脈高壓、肺淤血、水腫。二尖瓣狹窄，伴關閉不全時，它既有二尖瓣關閉不全的表現，同時由于二尖瓣關閉不全，左心房血流進入左心室，這樣左房的壓力相對二尖瓣狹窄要輕，伴隨肺高壓也相對減輕，但是左心室收集血量明顯增加，出現左心室增大、壁肥厚；單純二尖瓣關閉不全少見，主要左心房、室增大，輕度肺淤血，肺動脈段凸出。主動脈受累單純狹窄或關閉不全少見，往往同時存在，以一種為主。同樣左心房輸出血流阻力升高，為了克服阻力，左心室壁增厚、心腔擴大，同時主動脈起始部瓣膜狹窄后出現擴展。三尖瓣受累致使三尖瓣狹窄或關閉不全，常表現右心房增大。

三 其他影像學檢查方法

B超：是一些心臟疾病首選的影像學輔助檢查，尤其彩超，具有方便、經濟、無輻射的特點。但是超聲是一種動態的觀察診斷，受到病人的配合程度及醫師手法操作、診斷水平限制，一般只采集自己認為有問題的圖像，很難拿來進行醫學診斷交流，隨訪的可行性差［1］。CT：CT 圖像有很好的密度分辨率，可以區別一般較小密度差異的人體器官以及疾病引起的密度改變。常規掃描所示圖像為兩維圖像；如果采用容積掃描還可以進行多平面重建、三維立體重建，獲取三維圖像，能更好地觀察臟器、病變的大小、形態。必要時引入造影劑增加組織、病變組織間密度差異，使密度對比更加強烈。但是對于運動狀態、無規律的器官很難獲得良好的密度對比，有時造成無法診斷，同時大劑量電輻射對人體傷害很大。這樣在心臟檢查方面，即受到運動的影響，如心率快慢、情緒波動，同時也受輻射劑量、造影劑有沒有不良反應限制；另外價格也較高，更不易經常檢查隨訪觀察病情變化［2－9］。MR對心臟的檢查雖然越來越成熟，但檢查費用很高，一些人存在MR檢查的禁忌癥，另外MR檢查時間長，對患者制動檢查時間要求長，進一步縮小了適應人群范圍；有時遇到配合不好者，即使做了檢查也因效果差無法完成診斷［10－11］。雖然出現了彩超、CT、MR等輔助影像學檢查儀器，但是它們都不能簡單、快捷、無創、安全、經濟、有效、合理地檢查、隨訪風濕性心臟瓣膜病。更主要有些基層醫院，醫療設備更有限。

四 心臟三位片的臨床應用

使用一般醫院常規配備的X 線機及圖像存儲系統（如果有PACS更好，可以從電腦上直接調閱對比不同時期拍攝的X 線片）。方法如下：胸部后前位。病人立位，面向IP板，射線從背部入體，焦—片距離為2m，球管對準第6胸椎，平靜吸氣下屏氣，投照時口服硫酸鋇。曝光條件80kV，30mas。右前斜位：右側靠近IP 板，左側胸部向后旋轉角至冠狀面與IP 板呈45°～50°，投照時口服硫酸鋇，曝光條件90kV，35mas；左前斜位。左前胸部靠近IP 板，右側胸部向后旋轉角至冠狀面與IP板呈60°，投照時口服硫酸鋇。曝光條件90kV，35mas；左側位。左側胸部靠近IP板，曝光條件100kV，40mas。從上面的方法來看，可以根據風濕性心臟瓣膜選擇從多方位很好觀察心影的大體形態、風濕性心臟瓣膜引發的影像學表現；參考心臟及大血管X 線的常規參數及影像學表現，如：左房增大，氣管分叉角增大，心底出現雙房影，受壓相當于左房水平的食管向后明顯推移改變；左室增大，后前位心尖左下方向延伸、飽滿，左側位片心后間隙下部變小。右心房增大，后前位心右緣向右膨隆，右前斜心后緣下部向后膨凸，左前斜右心耳增大上凸；右心室增大，后前位兩側心緣向兩側凸出，肺動脈凸出，心膈面延長，左斜位片心前后間隙變小。肺動脈高壓，肺動脈段凸出，肺動脈擴張，肺動脈外圍分支纖細，呈肺門截斷改變。可以判斷心臟的增大程度、增大的部位，這樣很好了解心臟那里發生問題。同時，由于肺是人體最大的含氣臟器有著良好的對比，使心臟顯示很清楚，另一方面，也能夠觀察肺部的情況。如有沒有肺淤血Keyley’B 線，肺充血肺紋理增粗，肺缺血紋理纖細、稀疏；胸腔有沒有積液肋膈角外高內低弧形密度增高影。這樣的方法簡單、易學；診斷簡單、可行。2010年7月至2014年7月因心臟方面問題來我院檢查的52例，其中男18例，女34例，年齡30－72歲（平均52.5歲）。通過進行三位片檢查，獲取參考影像學表現，得出其中46例二尖瓣狹窄，26例二尖瓣關閉不全；19例主動脈狹窄，9例主動脈關閉不全；三尖瓣受累2例；肺動脈瓣受累1例；其中17例為累及瓣膜達2個或2個以上的聯合瓣膜受累病情。在隨訪或結合臨床其他檢查得知診斷符合率為85%以上，完全適合基層醫院、病人的需要。

就以上各種影像學輔助檢查風濕性心臟病瓣膜病來看。心臟三位片操作簡單、設備要求低，醫療資源要求不高，對于一般基層醫院都可以開展，沒有條件限制。同時能夠獲得風濕性心臟瓣膜病的臨床醫學求證和診療需要的影像學資料。滿足于越來越多病人對醫療的需求，更好解決看病難的的問題。它的價格遠遠低于CT、MR，和心臟彩超相仿，圖像篇幅術所占存儲空間小，可以較長時間保持。盡管出現了彩超、CT、MR 等替代儀器。但它作為一種簡單、快捷、經濟的檢查方法已得到較廣泛、深遠地應用，尤其在基層醫院。

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