縣級公立醫院藥品零差率下補償機制研究述評

□文/辛 薇

（新疆財經大學會計學院 新疆·烏魯木齊）

縣級公立醫院是我國公立醫院醫療改革的突破口，而補償機制是我國縣級公立醫院醫療改革的切入點。

一、縣級公立醫院補償機制的概念

政府部門和學術界主要從供給、需求方及管理方三個角度界定公立醫院補償機制的概念。不同角度所界定的公立醫院補償機制是同一事物的不同面。譬如，從供方角度則界定為公立醫院成本的彌補機制；從需方角度則認為是醫藥衛生費用的控制及分擔機制；從管理方角度來看就是醫療服務供求雙方合法利益的均衡機制。

事實上，同一個角度界定的公立醫院補償機制，對其概念也存在不同的認識。如，從供給角度界定看，有些研究者主要從成本路線看待公立醫院補償機制的概念，另一些研究者則從利潤路線看待公立醫院補償機制的概念，還有甚者是從價值路線看待公立醫院補償機制的概念。而從籌資角度界定的公立醫院補償機制的概念，一部分學者主要從分擔費用路線角度出發，有些學者主要從控制費用路線出發，還有些研究者主要從管理醫療路線來看待。管理者角度則分為，維護公立醫院公益性路線、調動醫務人員積極性路線和醫療服務供求雙方激勵相容路線三個不同的觀點。

綜上可知，公立醫院補償機制缺乏科學化界定，結果對其補償機制難以實現醫療衛生服務供求雙方激勵互容。因此，對公立醫院補償機制進行科學化的概念界定極其關鍵，也關系到縣級公立醫院扭轉以藥補醫補償機制的構建。

二、國外對公立醫院補償機制的研究綜述

在不同的醫療衛生體制下，每個國家的公立醫院補償機制是不同的。根據衛生籌資方式進行劃分，大致可分為社會醫療保險體制和商業醫療保險體制。代表國家分別為英國，德國和美國；英國的公立醫院補償機制一般為政府補償模式，而美國和德國公立醫院多數采用雙重補償模式。政府補償模式，是指政府利用稅收承擔公立醫院的絕大部分開支，患者支付很少的費用甚至不需要支付任何費用，補償方式傳統上使用按類目預算制；雙重補償模式是指由政府財政和醫療保險基金一起承擔公立醫院的開支，患者根據醫療保險的相關比例支付相應的費用，是一種按項目付費的方式補償模式。兩種補償模式各有春秋。前者利于控制醫療費用以及確保醫療服務提供的相對公平，但較弱地激勵的作用使效率提高減緩；后者對醫院改善質量和提供可靠服務有較好激勵作用，但是會帶來較高的醫療服務支出，影響相對弱勢的人群對基本醫療衛生服務利用的可觸性。

國際上對公立醫院補償機制的改革趨勢有以下幾種情況：第一，補償渠道日益多元化。除政府劃撥外，歐洲國家公立醫院還包括醫院投資前存款、醫療成本回收、私人貸款等，當然慈善捐贈必不可少；第二，并存多種支付方式。常用的按類目預算、按項目支付、總額預算、按病例支付、按住院床日支付和按人頭支付。21世紀之后，采用政府補償模式的國家傾向采用總額預算制，而以醫療保險籌資為主的國家則較多采用按疾病診斷相關組付費。在藥品使用方面，歐美發達國家一般實行的是“醫藥分開”。醫生醫囑患者需要什么藥和根據醫生處方購藥是兩種渠道，醫院藥房則憑醫生的醫囑只供應住院病人用藥，門診患者要憑醫生處方去社會普通藥房買藥。另外，政府對藥價嚴格控制，藥品收入只占醫院總收入的10%～20%。于是，在全球多個國家，補償藥事服務費也漸漸形成趨勢，并伴有相應的監管措施。

三、國內對公立醫院補償機制及取消以藥補醫的研究綜述

根據相關文獻研究，我國公立醫院作為非營利機構，其運營管理實行的是保本經營，以體現其非營利性和社會公益性。凌云等（2008）、管勇（2008）的研究指出，我國公立醫院補償方式存在著政府財政衛生投入總量不足、醫療服務收費和藥品加成收入不合理、社會補償渠道尚未建立等一系列的問題，并且這些問題又誘使公立醫院在一定程度上偏離了其公益性的目標，在社會上出現“看病貴”的現象；李航（2001），錢東福（2007），陳頎、黃丞（2008），于風華等（2009）具體研究了“以藥補醫”、“以藥養醫”、“大處方”盛行的問題，他們指出過分依賴藥品收益作為公立醫院成本補償的做法，使公立醫院的運營嚴重偏離了公益性的目標。管勇（2008）認為，當前“看病貴”等問題表面上看是政府對醫療機構監管不到位問題，其根源其實是政府投入不足，醫療收費調整不及時，醫療機構補償機制扭曲，“以藥補醫”存在；丁棟興、馬亞娜（2009）認為，財政補償嚴重不足、藥品費有增無減、藥品加價、醫療價格調整、剛性支出不斷增加是影響公立醫院成本補償的主要原因。

針對以上問題和主要原因，相關研究提出有關建議：

第一，建立有效的政府財政補償機制。“變全能醫院為有限醫院、自我發展型醫院和公共服務性醫院，政府集中財政資金確保公立醫院的發展”，“明確補償內容和范圍，積極探索建立與醫院工作量、技術水平、服務質量、資源利用效率等”。王麗潔等提出基于綜合工作量法和單位工作量補償額的醫療服務虧損政府補償機制，可作為醫療服務價格管理尚不完善情況下的過渡方案。

第二，調整合理的醫療服務價格。“按照總量控制、結構調整的原則，合理調整體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格”，“適度降低大型醫療設備檢查項目的收費標準”。

第三，實施藥事服務費。新醫改方案中規定，“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”。需要注意的是，“在增設藥事服務費的過程中，需配套建立相應的監管制度，避免分解處方這種‘上有政策、下有對策’的問題，防止增設藥事服務費成為取消藥品加成的變相替換”。但是藥事服務費究竟該如何收取，具體實施原則如何，還有待進一步的研究。

四、文獻述評

國外對公立醫院補償機制也在不斷的完善。而國內對公立醫院補償機制的研究多集中在定性方面，比如剖析公立醫院現有補償機制存在的問題，提出相應的建議定量研究少之又少，針對縣醫院取消以藥補醫改革補償機制的可行性及可操作性研究基本缺失。

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