關(guān)于醫(yī)療保險異地即時結(jié)算報銷工作的思考

劉淑英，畢慶華

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

關(guān)于醫(yī)療保險異地即時結(jié)算報銷工作的思考

劉淑英，畢慶華

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

即時結(jié)算報銷工作是方便參保人民報銷醫(yī)藥費(fèi)用的一項(xiàng)惠民工程。介紹醫(yī)療保險異地即時結(jié)算報銷的具體做法，通過實(shí)踐工作總結(jié)，分析當(dāng)前報銷工作中存在的問題，并提出改進(jìn)建議。

醫(yī)療保險；異地即時結(jié)算報銷

即時結(jié)算報銷工作是規(guī)范醫(yī)療保險管理、提高工作效率、方便參保人民報銷醫(yī)藥費(fèi)用的一項(xiàng)惠民工程，全面實(shí)施醫(yī)保“一卡通”和省級醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報工作，為參保患者就醫(yī)補(bǔ)償提供便利，是切實(shí)解決參保患者異地住院醫(yī)藥費(fèi)用報銷困難，緩解患者的資金周轉(zhuǎn)壓力，有效減輕參保患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效手段，充分體現(xiàn)了關(guān)切民生、解決民生、服務(wù)民生的良好氛圍。

異地即時結(jié)算報銷工作是在醫(yī)療保險全面推開后的升級版，是為了進(jìn)一步方便患者異地就醫(yī)的新舉措。沒有實(shí)行之前，異地患者均實(shí)行自費(fèi)結(jié)賬后回當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門報銷。這樣就需要患者墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，負(fù)擔(dān)較重。實(shí)行異地即時結(jié)報后，患者在異地就醫(yī)時只需繳納部分押金，出院時負(fù)擔(dān)自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的那一部分費(fèi)用即可，極大的方便了患者。實(shí)施醫(yī)療保險異地即時結(jié)算報銷，應(yīng)著重做好以下幾方面的工作：

一、加強(qiáng)人員培訓(xùn)和政策學(xué)習(xí)

異地即時結(jié)算報銷是新生事物，是在醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上發(fā)展的，其政策、就診流程等均有所不同。目前醫(yī)療保險包含省醫(yī)保、市職工醫(yī)保、市居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、市屬離休醫(yī)保、省屬離休醫(yī)保，優(yōu)撫、工傷、新農(nóng)合、新農(nóng)合即時結(jié)報、省異地即時結(jié)報醫(yī)保等多種醫(yī)保形式，種類不同，政策不同，因此必須加強(qiáng)人員培訓(xùn)和政策學(xué)習(xí)。

首先，必須加強(qiáng)醫(yī)保管理人員的政策學(xué)習(xí)，定期組織醫(yī)院醫(yī)療保險工作人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)即時結(jié)報管理辦法》等文件精神，對辦法進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)和討論，隨時貫徹執(zhí)行省醫(yī)療保險辦公室下發(fā)的各類文件精神、規(guī)章制度，從思想上提高認(rèn)識, 嚴(yán)格按制度辦事，正確執(zhí)行醫(yī)保政策；對醫(yī)保患者熱情接待、耐心解釋、細(xì)心指導(dǎo)。

其次，一季度召開一次相關(guān)科室工作會議，對醫(yī)保工作進(jìn)行布置，把各項(xiàng)政策、管理制度和醫(yī)保三大目錄(藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療耗材目錄)發(fā)給廣大醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。

最后，每月進(jìn)行一次考核，把各項(xiàng)考核指標(biāo)予以量化，針對出現(xiàn)的問題和各科主任及時溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

二、建立健全省異地結(jié)算數(shù)據(jù)庫，保證即時結(jié)報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的暢通、穩(wěn)定

省異地即時結(jié)報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是即時結(jié)算報銷工作的基礎(chǔ)，根據(jù)《山東省醫(yī)療基本用藥目錄》的要求，將醫(yī)院醫(yī)療三大目錄庫數(shù)據(jù)庫(藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療耗材目錄)和山東省醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中的幾萬種項(xiàng)目逐一進(jìn)行對應(yīng)，并及時更新。隨時進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)。對新增加的藥品、衛(wèi)生材料及時報送省醫(yī)保，待批準(zhǔn)后加入醫(yī)院收費(fèi)數(shù)據(jù)庫。充分保證即時結(jié)報工作的暢通。真正做到方便患者，將國家的各項(xiàng)利民政策落到實(shí)處。

三、完善異地即時結(jié)算報銷的操作流程

(一)異地即時結(jié)報的參保患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行異地網(wǎng)絡(luò)備案，選定需就診醫(yī)院、輸入患者的各項(xiàng)信息，并取得備案表。備案生效后在異地的就診醫(yī)院的即時結(jié)報網(wǎng)上可查到患者的信息。

(二)參保患者持異地備案表和就診醫(yī)院醫(yī)生開立的入院證到就診醫(yī)院門診醫(yī)保審核窗口進(jìn)行核對并加蓋“省異地聯(lián)網(wǎng)”章后到住院處辦理住院手續(xù)。(住院處將該患者的信息加入到省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員即可在省異地醫(yī)保系統(tǒng)下看到該患者信息，并按照省異地醫(yī)保的政策予以治療。例如，自費(fèi)項(xiàng)目或藥品，必須告知患者，需患者或其家屬簽自費(fèi)協(xié)議書后方可使用)。

(三)出院時，病房將患者住院病歷送至醫(yī)保辦進(jìn)行審核。醫(yī)保辦工作人員根據(jù)患者所屬地區(qū)、疾病等，對用藥、檢查和治療情況進(jìn)行審核后方可結(jié)賬出院。醫(yī)院開設(shè)綠色通道，異地病人的病歷優(yōu)先審核，隨到隨審，當(dāng)天出院當(dāng)天結(jié)賬。出院只需繳納自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，其余部分掛賬，月底統(tǒng)一向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門結(jié)算。(一般患者出院封帳3個工作日后方能審核完病歷進(jìn)行結(jié)賬)

(四)月底，醫(yī)保辦會計人員將異地結(jié)算報表報送各地區(qū)的醫(yī)保管理部門，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)核對后劃撥款項(xiàng)。

四、嚴(yán)格管理，積極控制費(fèi)用

嚴(yán)格執(zhí)行《用藥目錄》，做到能用目錄內(nèi)的藥就不用目錄外的藥、能用普通藥就不用貴重藥，能用國產(chǎn)藥就不用進(jìn)口藥。真正做到合理檢查、合理用藥、合理治療。遇到特殊情況必須使用“三大目錄”外自費(fèi)項(xiàng)目時，征得參保人或其家屬的同意并在“超范圍自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書”上簽字后再用。“超范圍自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書”都附在病歷中。

每月進(jìn)行考核，對住院患者的出、入院標(biāo)準(zhǔn)，住院人和醫(yī)保備案人是否一致、藥品比重、目錄內(nèi)藥品使用率、個人總自負(fù)率等可比性指標(biāo)均有要求。通過考核，有效地降低人均次費(fèi)用。定期向科室進(jìn)行信息反饋。

五、實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度

及時接收和處理基層轉(zhuǎn)入的參保患者。對已確診且適宜在基層治療的病人，及時向基層轉(zhuǎn)診。本院無能力救治的患者及時轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院救治。

六、改進(jìn)異地即時結(jié)算報銷中存在的問題

就診流程宣傳不足，導(dǎo)致部分患者無法正常報銷。有些患者對省異地即時結(jié)報了解不足，認(rèn)為在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)備案就可以了，到就診醫(yī)院后沒有經(jīng)醫(yī)保部門審核，而是選擇直接入院，因此走的是自費(fèi)程序，自費(fèi)出院結(jié)算。此類患者回到當(dāng)?shù)貙⒉荒苷箐N。另外，如果異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款不及時，也會導(dǎo)致醫(yī)院墊支款項(xiàng)過大，從而影響醫(yī)院的正常周轉(zhuǎn)。

針對以上情況，建議加強(qiáng)醫(yī)療保險異地即時結(jié)算報銷相關(guān)內(nèi)容的宣傳，尤其是在異地患者的備案地發(fā)放就診流程，使患者明白看病。醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)對省內(nèi)異地患者多加詢問，做好解釋工作。同時，通過建立相關(guān)制度，理順工作流程，協(xié)調(diào)好省內(nèi)各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這項(xiàng)業(yè)務(wù)中的權(quán)責(zé)關(guān)系，保證異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時撥款，使此項(xiàng)便民措施真正有效的運(yùn)轉(zhuǎn)。

(編輯：李志文)

2014-07-10

F840.613

A

2095-7238(2014)08-0082-02

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2014.08.016