髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

別文明 蔡玉強*

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨外科，貴州 遵義 563003）

髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

別文明 蔡玉強*

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨外科，貴州 遵義 563003）

目的分析髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法收集我院在2011年4月至2013年6月住院治療的腰椎間盤突出癥患者共513例，其中采用髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)系統(tǒng)治療的單節(jié)段（L4/5）患者共43例，獲得隨訪的26例。采用回顧性分析方法，記錄患者手術前后的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、功能障礙指數(shù)（oswesry disability index，ODI）、固定節(jié)段及頭側鄰近節(jié)段的椎間活動度（range of motion，ROM）、椎間隙高度及椎間髓核信號的變化作為療效評估。結果獲得完整隨訪的26例患者，平均隨訪時間22.4個月。與術前比較，末次隨訪時VAS、ODI評分分別改善了84.9%和71.1%，固定節(jié)段的椎間活動度減小、椎間隙高度增高（Ρ＜0.05）；頭側鄰近節(jié)段椎間活動度、椎間隙高度改變無統(tǒng)計學差異（Ρ＞0.05）；各椎間髓核評分變化均無統(tǒng)計學差異（Ρ＞0.05）。結論髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)系統(tǒng)是一種治療腰椎間盤突出癥更優(yōu)越的手術方式，它的近期療效令人滿意，而且穩(wěn)定椎體的基礎上保留部分固定節(jié)段的運動功能，同時延緩了各節(jié)段髓核退變。

髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)系統(tǒng)；腰椎間盤突出癥；固定節(jié)段；鄰近節(jié)段

椎間盤突出癥主要是多種因素導致的椎間盤退變，神經根或馬尾神經受壓，出現(xiàn)腰痛伴下肢放射痛，而嚴重影響患者生活質量。該類患者先期行保守治療，保守治療無效或髓核脫出、游離時，方行手術治療。目前有很多手術方式，所有手術目的均是摘除突出物，解除神經根的壓迫，提高患者生活質量。但單純髓核摘除術“空化”了椎間盤，加快椎間盤的退化，且容易出現(xiàn)椎間盤再次突出、椎間不穩(wěn)及椎間隙下降。腰椎融合內固定術完全切除了椎間盤，并融合上下兩個椎體，解決了單純髓核摘除手術的隱患，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，由于堅強的內固定使固定節(jié)段承受的負荷大大減少，產生應力遮擋效應，改變了鄰近節(jié)段椎間盤和椎間小關節(jié)的負荷及鄰近椎間節(jié)段活動度，加速鄰近椎間盤的退變，即鄰椎病[1]。

鑒于以上手不足，20世紀80年代Mulholland等首次提出“動態(tài)性穩(wěn)定”理念。目前動態(tài)固定系統(tǒng)包括Dynesys動態(tài)系統(tǒng)、Isobar TTL動態(tài)系統(tǒng)、Coflex棘突間動態(tài)系統(tǒng)等。其中Dynesys動態(tài)系統(tǒng)是一種為脊柱提供了一種動態(tài)的固定作用，保留了固定節(jié)段的部分活動度，改變了其他運動節(jié)段間應力傳導，從而減輕痛疼和預防鄰近節(jié)段病變的發(fā)生。鑒于該術式的臨床療效，現(xiàn)將各研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月至2013年6月采用髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)內固定治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，男性15例，女性11例，平均年齡40（23～63歲），責任節(jié)段L4/5。入選標準：均為保守治療半年以上無效的，癥狀進行性加重的單階段椎間盤突出或脫出的患者，且臨床記錄完整并均獲得至少12個月以上隨訪的腰椎間盤突出患者。排除標準：①Ⅱ度或Ⅱ度度以上退變性或峽部不連性滑脫；②退變性側彎＞11°；③明顯骨質疏松；④同時有2個或2個以上節(jié)段需融合者；⑤伴有精神障礙或其他內科嚴重疾病的患者；⑥不能獲得12個月以上隨訪的患者。

1.2 手術方法

患者全麻生效后，俯臥位，術區(qū)消毒、鋪巾。取病椎為中心的后正中入路，切開皮膚、皮下組織，顯露腰4、5椎椎板及關節(jié)突。經C臂機透視，確認腰4、5椎椎弓根，擴大鉆孔，調整位置、方向滿意后，放置椎弓根螺釘，并以C臂機透視確認。根據(jù)情況分別行單側、雙側椎板間開窗，摘除突出髓核。確認椎管、神經根管通暢。然后將適當長度的ΡET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘之間。收緊ΡET繩索，并予螺帽固定。術區(qū)放置一引流管，生理鹽水大量沖洗傷口，清點敷料、器械及腦棉無誤后，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

①術后臥床休息，患部制動；②予抗生素預防感染、制酸、止血對癥治療3 d；③定時翻身、拍背，預防臥床并發(fā)癥；④術后第2天拔除引流管，并開始行康復功能鍛煉；⑤1周后予腰圍保護下可適當下床活動。

1.4 臨床療效評估

①疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；②功能障礙指數(shù)（oswesry disability index，ODI）。記錄術前及術后各隨訪時間點患者的VAS、ODI評分，并分析各時間段評分有無差異。

1.5 影像學評估

術前及術后各隨訪時間點行常規(guī)腰椎正側位、前屈后伸位X線、CT及MRI等檢查，并測定手術前后各隨訪時間點固定節(jié)段及頭側鄰近節(jié)段椎間活動度、椎間隙高度。部分患者末次隨訪時行腰椎MRI檢查，并評估椎間盤髓核改變情況（采用Woodend分級評分）。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SΡSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用方差分析對手術前后隨訪時的VAS、ODI評分、手術節(jié)段和鄰近節(jié)段的椎間隙高度、活動度、髓核評分進行統(tǒng)計學分析比較。Ρ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪結果

本研究中26例患者手術均成功，無一發(fā)生術后并發(fā)癥，術后1周予腰圍保護下開始下床適當活動。術后1個月基本恢復正常生活。均獲得12個月以上隨訪，隨訪時間14～34個月，平均22.4個月。

2.2 臨床療效評估

26例患者術后隨時間延長，疼痛等癥狀明顯緩解。與術前比較，末次隨訪時VAS、ODI評分分別改善了84.9%和71.1%，Ρ＜0.05；術后各隨訪時間點之間的VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（Ρ＞0.05），見表1。

2.3 影像學評估

與術前比較，術后固定節(jié)段的ROM明顯減小、椎間隙高度顯著增大，均Ρ＜0.05；術后頭側鄰近節(jié)段的椎間活動度稍增大、椎間隙高度稍降低，但差異無統(tǒng)計學意義，均（Ρ＞0.05），見表2。術后各節(jié)段髓核評分改變無統(tǒng)計學意義，均（Ρ＞0.05），見表3。典型病例相關影響學檢查結果見圖1。

表1 患者術前及術后的VAS、ODI評分結果（n=26，

表1 患者術前及術后的VAS、ODI評分結果（n=26，

注：*與術前比較，Ρ＜0.05

項目 術前 術后12個月 末次隨訪 Ρ值VAS 7.54±2.11 1.23±1.13* 1.15±1.04* ＜0.05 ODI 58.43±16.52 13.01±10.02* 11.04±9.34* ＜0.05

表2 固定節(jié)段及頭側鄰近節(jié)段椎間隙高度及椎間活動度（n=26，）

表2 固定節(jié)段及頭側鄰近節(jié)段椎間隙高度及椎間活動度（n=26，）

注：*與術前比較，Ρ＜0.05

椎間活動度ROM(°)固定節(jié)段 頭側鄰近節(jié)段椎間隙高度(mm)椎間隙高度(mm)椎間活動度ROM(°)術前 9.87±2.01 6.54±2.76 10.89±1.61 4.68±1.76術后12個月 12.34±2.54* 2.87±1.3* 10.65±1.48 5.24±1.97末次隨訪 12.42±2.34* 2.94±1.18* 10.54±1.24 5.67±2.10Ρ＜0.05 Ρ＜0.05 Ρ＞0.05 Ρ＞0.05

表3 固定節(jié)段及頭側鄰近節(jié)段手術前后髓核信號評分

圖1 患者男性，44歲，腰痛伴左下肢放射痛1+年，術前行腰椎椎間盤MRI

3 討 論

3.1 臨床療效

動態(tài)內固定術相比單純髓核摘除術及腰椎融合術，它通過單純髓核摘除+動態(tài)內固定，一方面摘除了突出髓核，解除了神經的壓迫因素，緩解患者癥狀，另一方面恢復了椎間隙高度，維持脊柱正常次序；同時在固定相鄰兩椎體基礎上，保持固定節(jié)段部分活動功能，減輕了對鄰近節(jié)段的應力負荷及活動幅度的負擔。自從1994年Dynesys投入臨床使用以來，在這20年間，國內外已開始普遍使用，同時也有大量研究報道證實了相關的臨床療效。國內凌超等[2]采用Dynesys治療27例腰椎退變性疾病，隨訪平均19.7個月，研究表明術后患者VAS評分由7.03降至1，Ρ＜0.01，ODI指數(shù)56.49%降至10.02%，Ρ＜0.01，統(tǒng)計學均明顯有意義。Nohara等[3]對比Dynesys動態(tài)內固定和傳統(tǒng)釘棒內固定對腰椎各節(jié)段活動度影響的差異，結果顯示Dynesys動態(tài)內固定組的固定節(jié)段及鄰近節(jié)段活動度接近正常，而傳統(tǒng)釘棒內固定組的固定節(jié)段活動度消失，鄰近節(jié)段活動度明顯增加。Ρutzier等[4]比較了髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)內固定和單純髓核摘除術的臨床療效差異，發(fā)現(xiàn)在3個月后隨訪時，兩組均VAS、ODI評分明顯降低，但單純髓核摘除組在后期隨訪中VAS、ODI均有所增加，且Dynesys動態(tài)固定組未發(fā)現(xiàn)固定節(jié)段及鄰近節(jié)段的椎間盤進一步退變，而單純髓核摘除組有加速固定節(jié)段及鄰近節(jié)段的椎間盤退變的跡象。在正常髓核細胞間質中含大量糖胺聚糖，它對椎間盤的形態(tài)學及力學方面起重要作用。Ciavarro等[5]采用延遲釓增強MRI測定Dynesys動態(tài)內固定術后的椎間盤糖胺聚糖含量，結果顯示術后固定節(jié)段、鄰近節(jié)段的椎間盤內糖胺聚糖含量較術前均有增加，且術后第24個月糖胺聚糖含量高于術后第6個月，表明Dynesys動態(tài)內固定能延緩椎間盤的退變，且同時促進病變椎間盤的修復再生。

本研究中，比較患者手術前后的VAS、ODI評分，術后各隨訪時間點均明顯改善（Ρ＜0.05），表明了髓核摘除+Dynesys動態(tài)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的療效肯定。手術固定節(jié)段椎間隙高度術后較術前顯著擴大（Ρ＜0.05），椎間活動度由6.54降到2.75（Ρ＜0.05），表明Dynesys動態(tài)內固定在穩(wěn)定腰椎的基礎上保留了椎間的部分活動度。手術前后的頭側鄰近節(jié)段的ROM、椎間隙高度差異無統(tǒng)計學意義（Ρ＞0.05），表明其有效減少了對鄰近節(jié)段的影響。比較手術前后各節(jié)段的髓核評分，結果顯示無統(tǒng)計學差異（Ρ＞0.05），且固定節(jié)段髓核評分稍降低，表明該手術方式促進了固定節(jié)段的髓核的修復，延緩了鄰近節(jié)段的退變。

3.2 并發(fā)癥

目前針對Dynesys動態(tài)系統(tǒng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，分為置入物有關并發(fā)癥、非置入物有關并發(fā)癥。其中置入物相關的并發(fā)癥主要包括：螺釘松動、斷裂或脫位、釘?shù)厘e位及感染等，其中螺釘松動最為常見。Bothmann等[6]隨訪了40例行Dynesys動態(tài)內固定后的療效、相關影像學檢查，并詳細探討分析了術后并發(fā)癥。其中7例（17.5%）螺釘松動，1例（2.5%）釘?shù)厘e位，術后即刻行手術翻修，1例（2.5%）術后21個月出現(xiàn)螺釘斷裂，行內固定取出術。本組研究中所有患者手術均成功，術后均無出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂以及釘?shù)厘e位等與置入物相關的并發(fā)癥，亦無術后硬脊膜損傷、切口感染等非置入物并發(fā)癥。

總體而言，本組研究雖然獲得了良好的臨床療效，但亦有不足。首先，本組研究樣本數(shù)較少，這與患者能否滿足研究及隨訪要求有關。其次，納入標準比較嚴格，主要為單節(jié)段的腰椎間盤突出癥患者。再次，本次研究隨訪時間較短，與一些長期隨訪文獻報道相比仍有差距。最后，因該研究中需要行術后MRI檢查，但鑒于費用等問題，僅少部分患者末次隨訪時行MRI檢查。但最后結論相對較滿意，通過統(tǒng)計學分析，明確了髓核摘除聯(lián)合Dynesys動態(tài)內固定治療腰椎間盤突出的療效，為我們治療腰椎退行性疾病提供了更好的選擇。由于Dynesys動態(tài)內固定是一種具有彈性的可屈伸裝置，臨床上使用時間尚短，相關長期的臨床療效研究報告尚缺乏，仍需要大樣本隨機對照研究的證實與肯定。

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R681.5+<3 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">3 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）10-0132-033 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）10-0132-03

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