格列美脲雙重作用機(jī)制的臨床觀察

尚軍潔

（河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

格列美脲雙重作用機(jī)制的臨床觀察

尚軍潔

（河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

目的觀察胰島素聯(lián)合格列美脲治療的2型糖尿病患者的治療效果，探討格列美脲雙重作用機(jī)制在臨床治療中的實(shí)際意義。方法將60例單純應(yīng)用預(yù)混胰島素，或胰島素聯(lián)合≤2種非胰島素促泌劑口服藥物且每日胰島素劑量＞40 U，血糖控制仍不佳的2型糖尿病患者隨機(jī)分為單藥組（胰島素）和聯(lián)合用藥組（胰島素+格列美脲），觀察并對(duì)比分析兩組治療后血糖水平、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量及治療期間低血糖發(fā)生次數(shù)。結(jié)果2組治療后血糖水平明顯減低，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05）；聯(lián)合治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量及低血糖發(fā)生率均較單藥組低，兩組比較有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.01）。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用格列美脲和胰島素治療2型糖尿病療效優(yōu)于單用胰島素治療。格列美脲不僅有助于降低胰島素用量，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，縮短住院日期，而且較單用胰島素明顯減少了低血糖發(fā)生率。

格列美脲；胰島素；2型糖尿病

2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗和（或）胰島素分泌缺陷。近年來(lái)，我們已經(jīng)廣泛使用胰島素治療2型糖尿病，但由于單用胰島素血糖控制欠佳和（或）用量過(guò)大及低血糖、體質(zhì)量增加等問(wèn)題常需聯(lián)用口服藥物。本文將通過(guò)比較單用預(yù)混胰島素或胰島素聯(lián)合≤2種非胰島素促泌劑藥物治療和胰島素聯(lián)合格列美脲治療的2型糖尿病患者的療效，探討格列美脲在2型糖尿病治療中的雙重作用機(jī)制在臨床治療的實(shí)際意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽(yáng)市二院內(nèi)分泌科2010年6月至2011年9月糖尿病患者60例單純應(yīng)用預(yù)混胰島素，或預(yù)混胰島素聯(lián)合≤2種非胰島素促泌劑藥物，每日胰島素劑量＞40 U，血糖控制仍不佳的住院患者，均符合1999年WTO推薦的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性38例，平均年齡（50.68± 10.27）歲，病程1～15年；女性22例，年齡（53.76±9.45）歲，病程1～15年，兩組間基數(shù)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，排除肝腎功能不全、合并急性并發(fā)癥、有明顯影響血糖的各種疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、皮質(zhì)醇增多癥、胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤等）、接受類因醇激素等影響血糖的藥物治療者以及嚴(yán)重肥胖（體質(zhì)指數(shù)BMI＞30），孕婦、擬妊娠或哺乳期婦女等患者。入選者按治療方法分為2組，單純胰島素治療組（單藥組）28例，格列美脲聯(lián)合胰島素治療組（聯(lián)合用藥組）32例。

兩組患者的性別、年齡及2型糖尿病病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05）。對(duì)每位患者進(jìn)行糖尿病教育，使之能按醫(yī)師制定的飲食計(jì)劃進(jìn)食，運(yùn)動(dòng)量相對(duì)固定，并由當(dāng)班護(hù)士熟練應(yīng)用ONETOUCH（美國(guó)雅培公司）監(jiān)測(cè)血糖。

1.2 研究方法

設(shè)定兩組共同的血糖達(dá)標(biāo)值為空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。具體治療方法：?jiǎn)嗡幗M逐步增加胰島素用量，直至血糖達(dá)標(biāo)，聯(lián)合用藥組患者原則上預(yù)混胰胰島素的劑量只能維持或減少，原用口服藥不變，加用格列美脲（亞莫利，賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司）并積極調(diào)整劑量，直至日最大劑量（起始劑量1～2 mg/d，最大劑量6 mg/d，服藥時(shí)間點(diǎn)建議在午餐前），力爭(zhēng)使空腹血糖和餐后血糖達(dá)標(biāo)，格列美脲達(dá)最大劑量后可增加胰島素用量。血糖控制滿意后，若血糖＜4.4 mmol/L或根據(jù)個(gè)體情況需減少降糖藥物時(shí)，應(yīng)酌情優(yōu)先減少胰島素劑量。觀察終點(diǎn)為血糖達(dá)標(biāo)。

入組后，常規(guī)記錄每位入組患者入院時(shí)胰島素用量，糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)量等；記錄入院后每位患者血糖達(dá)標(biāo)前的空腹（FBG）、三餐后2 h（2hΡG）指尖末梢血糖。記錄低血糖發(fā)生情況，包括低血糖次數(shù)、時(shí)間和程度的變化（任何時(shí)間患者感覺或他人發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征如面色蒼白、心慌、出汗、饑餓感等，或血糖測(cè)定＜3.9 mmol/L，為低血糖反應(yīng)。如患者出現(xiàn)昏迷、精神癥狀或需靜注葡萄糖為嚴(yán)重低血糖，否則為一般性低血糖）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SΡSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，Ρ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ρ＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后血糖水平、糖化血紅蛋白及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

治療后兩組患者FBG、2hΡG水平均有顯著下降，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05），治療后兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間分別為（12± 1.9）d、（9±1.4）d，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05），并且單藥組達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯長(zhǎng)于聯(lián)合用藥組；見表1。

表1 單藥組與聯(lián)合用藥組治療后血糖水平及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

2.2 兩組治療后日胰島素用量及治療期間低血糖發(fā)生率比較

單藥組日均胰島素劑量為（51±3.8）U，聯(lián)合用藥組為（27± 9.1）U，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.01），單藥組用量明顯高于聯(lián)合用藥組；低血糖發(fā)生次數(shù)單藥組共9例，低血糖發(fā)生率為32.14%，其中嚴(yán)重低血糖2例（7.14%），聯(lián)合用藥組一般性低血糖1例，低血糖發(fā)生率3.12%，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.01），單藥組低血糖發(fā)生率明顯高于聯(lián)合用藥組。見表2。

表2 兩組間日胰島素用量及治療期間低血糖發(fā)生情況比較

3 討 論

糖尿病正逐漸成為危害人類健康的第一大疾病，在該類患者的長(zhǎng)期治療中，胰島素治療不失為一種理想治療方案，但在胰島素治療中經(jīng)常存在著難以避免的低血糖、血糖波動(dòng)，體質(zhì)量增加，胰島素劑量越用越大以及在大劑量的外源性胰島素水平下動(dòng)脈硬化及腫瘤等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加等諸多問(wèn)題。因此如何選擇一種合理的治療方法，成為我們當(dāng)代醫(yī)學(xué)工作者一項(xiàng)重要的任務(wù)。

雙胍類及噻唑烷二酮類作為現(xiàn)今的常規(guī)藥物，與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，但其改善胰島素抵抗，協(xié)助降糖作用有限，以及相應(yīng)藥物不良反應(yīng)，限制了這兩類藥物的臨床應(yīng)用。格列美脲片為第3代磺脲類降糖藥，其具有胰內(nèi)和胰外獨(dú)特的雙重藥理作用。一方面格列美脲是一個(gè)選擇性更強(qiáng)的K+-ATΡ通道阻滯劑。在胰內(nèi)通過(guò)與胰腺細(xì)胞表面的磺酰脲65kD受體（相對(duì)分子質(zhì)量為615×104的蛋白質(zhì)）結(jié)合，此受體與ATΡ敏感的K+通道相耦連，促使細(xì)胞上的ATΡ依賴的K+通道（K+ATΡ）關(guān)閉，引起細(xì)胞膜去極化，使電壓依賴性鈣通道開放，Ca2+內(nèi)流而促使胰腺細(xì)胞胰島素的釋放；格列美脲較其他磺酰脲類有更好的胰外作用，其機(jī)制主要是增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子Ⅳ因子的作用[1]，從而使周圍組織對(duì)胰島素的敏感性增加，對(duì)葡萄糖攝取、利用增加，脂肪和糖原合成增加。與胰島素合用，在降糖方面能產(chǎn)生疊加或協(xié)同作用，因而胰島素用量減少，并避免了單純應(yīng)用胰島素引起的高胰島素血癥和體質(zhì)量增加。本研究中聯(lián)合用藥組治療后血糖明顯降低，胰島素用量也明顯減少，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出格列美脲明顯的降糖作用及胰島素增敏作用，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究基本一致[2,3]。

低血糖是磺脲類降糖藥常見的不良反應(yīng)之一。但格列美脲作為新一代磺脲類促泌劑，研究表明格列美脲聯(lián)合預(yù)混胰島素治療相對(duì)于單純胰島素治療可使胰島素日劑量明顯降低，并且明顯減少低血糖發(fā)生率，避免血糖波動(dòng)，一是由于它不但與β細(xì)胞磺脲類受體的65 kD亞單位結(jié)合，具有生理性促胰島素分泌作用，改善第一和第二時(shí)相胰島素分泌，而且其與受體的結(jié)合和解離均迅速[4]；其降糖作用依賴于血糖水平，因此，它的低血糖發(fā)生率較低，安全性好，本研究也證實(shí)了聯(lián)合用藥可以減少低血糖發(fā)生率。

總之，格列美脲聯(lián)合胰島素控制血糖，二者在控制血糖時(shí)不僅有協(xié)同作用，減少胰島素用量，縮短患者住院時(shí)間，而且大大減少了低血糖發(fā)生率，避免了單純應(yīng)用胰島素引起的高胰島素血癥和體質(zhì)量增加。

[1] 許曼音.糖尿病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:209.

[2] 商書霞.格列美脲聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥2011,33(3):346-347.

[3] 董瑞鴻.格列美脲聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病46例臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(8):146-148.

[4] 周吉珍.血糖波動(dòng)的口服藥物治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009, 29(8):763.

R587.1

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1671-8194（2014）10-0139-02