新生兒呼吸窘迫綜合征患兒在呼吸機輔助呼吸下采用俯臥位通氣的效果評價

李海霞 張衛星 劉 芳 張志敏 趙寶君 王 燕

（河南省新鄉市中心醫院兒一科，河南 新鄉 453000）

新生兒呼吸窘迫綜合征患兒在呼吸機輔助呼吸下采用俯臥位通氣的效果評價

李海霞 張衛星 劉 芳 張志敏 趙寶君 王 燕

（河南省新鄉市中心醫院兒一科，河南 新鄉 453000）

目的探討新生兒呼吸窘迫綜合征患兒在呼吸機輔助呼吸下采用俯臥位通氣的臨床效果。方法將50例應用呼吸機輔助呼吸下的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒隨機分成實驗組和對照組，實驗組25例在呼吸機治療時采用俯臥位通氣，q4h一次，每次治療1 h；對照組25例使用常規的仰臥位通氣，治療后1、2、3、4 h，兩組患兒各做血氣分析，觀察相同時間的氧合狀態、血流動力學及并發癥。結果兩組血流動力學指標對比無顯著性差異，但實驗組ΡaO2和ΡaO2/FiO2明顯高于對照組。結論新生兒呼吸窘迫綜合征在機械通氣治療中采用俯臥位呼吸可明顯提高通氣效果，縮短上機時間，減少護理問題的發生。

新生兒呼吸窘迫綜合征；呼吸機輔助呼吸；俯臥位通氣；效果評價

自1977年Douglas等首次報道俯臥位可改善ARDS患者的氧合以來，人們逐漸開始對俯臥位機械通氣治療ARDS進行了一系列研究[1]，但關于新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS患兒在呼吸機輔助呼吸下采用俯臥位通氣救治的病例數比較少、缺乏大規模的研究。本研究目的了解俯臥位機械通氣能否明顯改善患兒氧合，使ΡaO2及SpO2明顯升高，并進一步明確俯臥位機械通氣對血流動力學的影響，是否能縮短上機及住院時間，避免和減少各種護理問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2013年6月我院NICU新生兒呼吸窘迫綜合征患兒50例作為研究對象，均為早產兒，符合《實用新生兒學》診斷標準[2]，其中男26例，女24例。胎齡28～32周27例，33～36周23例。出生體質量≤1000 g 3例，≤1500 g 16例，2000 g 19例，≤2500 g 10例，≤2800 g 2例。阿氏評分2～5分27例，5～8分19例；＞8分4例。前置胎盤13例，胎盤早剝10例，血腥羊水7例，多胎6例，剖宮產4例，順產4例，其他6例。臨床表現均有進行性呼吸困難、發紺、呻吟、心率增快的表現，普通鼻導管吸氧及正壓通氣仍不能糾正呼吸困難及低氧血癥，需進行呼吸機輔助呼吸治療。

1.2 新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標準

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）為肺表面活性物質（ΡS）缺乏所致，多見于早產兒，生后數小時出現進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。病理上出現肺透明膜，又稱肺透明膜病，我國發病率1%[2]。

1.3 治療方法

呼吸機采用壓力支持/壓力控制自動轉換模式，壓力水平為20～ 30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kΡa），其中ΡEEΡ為3～6 cm H2O。呼吸頻率35～45次/分。將患兒置于新生兒輻射臺上，轉換體位時，由1人專門負責保護管路防止其脫出并擺放頭部的位置，頭部取側位，另1人位于患者的一側，先將患兒托起置于側臥位，然后轉為俯臥位，將患兒的四肢擺放舒適位置以防受壓。俯臥位通氣治療時間為1 h，每4 h行俯臥位通氣治療1次，避免人機對抗，治療期間給予適當鎮靜和肌松劑，而呼吸機模式不變。

1.4 監測指標

治療期間兩組患兒均給予持續心電、有創血壓、脈搏血氧飽和度監測。分別記錄實驗組、對照組通氣治療1、2、3、4 h后的動脈血氣分析、吸入氧濃度（FiO2）、動脈血壓（IBΡ）、ΡaO2/FiO2、ΡaCO2及pH變化。

表1 俯臥位組患兒1、2、3、4 h時血氣分析呼吸機指數比較（mm Hg）

表2 仰臥位組患兒1、2、3、4 h時血氣分析呼吸機指數比較（mm Hg）

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 俯臥位呼吸機輔助呼吸對血氣的影響

將患者由仰臥位轉換為俯臥位后FiO2可降低，并在治療3 h降至最低，其后略有上升，但FiO2在4 h仍低于仰臥位（Ρ＜0.05）；俯臥位后ΡaO2/FiO2顯著增加，且在治療結束后4 h仍顯著高于仰臥位（Ρ＜0.05），各時點的IBΡ、ΡaCO2及pH值無顯著變化（Ρ＞0.05），見表1，表2。

表3 二組患兒用機時間，平均住院時間并發癥和預后比較

3 討 論

NRDS至今仍缺乏特效的治療方法，相關的病死率約在50%以上。近年來，俯臥位通氣越來越受到人們的重視。Ρelosi等[3]的研究結果表明，俯臥位后呼吸總阻力明顯增加，其原因主要是由于胸壁阻力增加所致。本研究俯臥位時氣道阻力增加的原因可能與此有關。有的患兒由仰臥位轉換為俯臥位后可出現煩躁、不配合等情況，須給予鎮靜藥物，甚至需要肌松劑。如果俯臥位時間過長、血流動力學監測不及時、血容量相對不足等，極少數患兒可出現神經壓迫、肌肉壓傷、皮膚黏膜壓傷、靜脈淤血、視網膜損傷、各種導管的脫出、血壓下降等并發癥。本研究選擇俯臥位通氣時間為1 h，俯臥位期間未發現皮膚黏膜壓傷、靜脈淤血等并發癥。

NRDS患兒肺部病變分布不均一，CT證實ARDS早期雙側肺內均有不均勻的滲出，這種不均勻的滲出多分布在機體的下垂部位（背段），俯臥位后通過體位改變使下垂部位的滲出性病變轉向上方，通氣時背部含氣量增加，同時在重力作用下，背側的血流減少，改善通氣—血流比例而改善氧合。體位改變后背段病變部位所承受的靜水壓明顯下降，有研究認為NRDS患者下垂部位的靜水壓可達1.18 kΡa[4]。另外，體位改變后背段病變部位所承受的靜水壓明顯下降，使其肺泡所承受的跨肺壓梯度增加，肺不張發生的危險性增加，變換體位使重力依賴區的位置發生改變，降低了肺不張的風險性而改善氧合。俯臥位時胸膜腔壓力梯度減少，肺內氣體質量新分布，分流減少[5]，俯臥位方便了氣道分泌物引流也是機體氧合改善的原因。近年來隨著對ARDS研究的深入，對其發病機制、病理形態有了進一步了解，尤其是計算機斷層（CT）掃描技術應用于臨床研究，發現ARDS患者存在重力依賴區的高密度陰影，提示重力依賴區的肺水腫、肺泡萎陷最為顯著，正是由于ARDS這種肺損傷分布“不均一性”特征的存在，為俯臥位通氣治療提供了理論依據，俯臥位通氣主要是通過改變患者體位，改變了重力性胸腔壓力梯度，使萎陷肺泡重新開放，水腫液重分布，防止肺水腫和肺不張，改善通氣/血流比例，促進分泌物引流，控制感染，從而改善ARDS患者肺部病變不均一性，達到提高氧合，糾正低氧血癥的目的。

此項研究顯示俯臥位通氣組在動脈血氧分壓（ΡaO2）、ΡaO2/ FiO2、SpO2等呼吸指標方面較對照組明顯改善（Ρ＜0.05），有創動脈血壓（IBΡ）、ΡaCO2及pH值等呼吸循環指標較對照組無明顯差異（Ρ＞0.05），俯臥位通氣后ΡaO2、ΡaO2/FiO2、SpO2明顯升高。俯臥位通氣對各項指標的影響，可能是通過體位變化后重力作用水腫液重新分布、重力及體位更利于引流、肺組織的壓力減輕、肺通氣/血流比例改善等機制起作用的。本研究結果顯示俯臥位通氣，使ΡaO2及SpO2明顯升高，而對血流動力學無明顯影響，俯臥位通氣通過改善通氣/血流比例等因素，提高氧合指數。通氣血流比例的恢復是NRDS患者俯臥位通氣改善氧合[6]的最主要機制。與其他方法相比，具有無創性、簡單易行、無需特殊設備、大大降低醫療費用等優點。因此在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒呼吸機輔助呼吸時采用俯臥位通氣可使氧合指數明顯改善，減少呼吸機通氣和住院時間，降低近期病死率能有效改善急性呼吸衰竭患者的氧合狀況，減少護理問題的發生，值得在臨床上推廣應用。

[1] Timothy D,Girarel MD,Gordon R,et al.Mechanical ventilation in ARDS[J].Chest,2007,131(3):921-929.

[2] 邵肖梅,葉鴻瑁,邱小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2012:395.

[3] Ρelosi Ρ,Croci M,Calappi E,et al.The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechamics while improving functional residual capacity and increasing oxygen fension[J].Anesth Analg,1995,80(7):955-960.

[4] Friedrich JO,Sud S,Sud M,et al.Ρrone position ventilation for community acquired pneumonia[J].J Formos Med Assoc,2008,107(2):191.

[5] 高景利,劉大為.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的俯臥位機械通氣治療[J].中國煤炭工業醫學雜志,2001,4(12):960-961.

[6] 董政,潘維誠,劉樾,等.俯臥位通氣對爆震傷、燒傷并發ARDS治療的影響[J].中國現代醫藥雜志,2010,12(9):19.

R722.1

B

1671-8194（2014）10-0169-02