多發創傷呼吸衰竭的臨床早期干預

張建玲 李淑君* 任 偉 夏鳳蓉 李 宏 馮 岳

（內蒙古包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古 包頭 014030）

多發創傷呼吸衰竭的臨床早期干預

張建玲 李淑君* 任 偉 夏鳳蓉 李 宏 馮 岳

（內蒙古包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古 包頭 014030）

目的探討多發創傷采取多學科一體化救治模式，對呼吸衰竭早期干預與預后的關系。方法對于多發創傷患者，保持呼吸道通暢、預防控制低氧血癥發生發展（A 組）與既往創傷小組救治后送入ICU監護病房（B組），比較兩組ARDS的發生率、病死率、上機時間. ICU平均住院時間。結果A組與B組相比ARDS發生率、病死率比較差異有顯著性（Ρ＜0.05），上概率比較差異無顯著性（Ρ＞0.05）。上機時間、ICU平均住院時間比較差異有顯著性（Ρ＜0.05）。結論早期注重多發性創傷救治的每一個環節，保持患者呼吸道通暢、預防控制低氧血癥發生發展，ARDS發生率、病死率較前明顯降低，上機時間、ICU平均住院時間均降低，可有效改善多發創傷預后。

多發創傷；呼吸衰竭；早期干預

多發創傷是指由單一致傷因素所造成機體的2個或2個以上解剖部位、器官、系統的損傷。多發傷傷情重，病死率、病殘率一直居高不下，給家庭和社會造成很大負擔，因此如何有效的救治嚴重創傷意義重大。本研究通過一體化救治模式（包括院前急救、急門診搶救、急診監護病房3個環節）[1]，依托急診-ICU綠色通道，ICU醫師第一時間配合，早期介入到創傷搶救工作中，變迅速疏散為現場搶救，嚴重多發傷患者全部集中在危急重病救治中心（ICU），采取多學科一體化治療，以預防控制低氧血癥發生發展為重要目標，并采取各種措施對呼吸衰竭早期干預，為優化多發性創傷一體化救治及改善預后提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年5月至2012年7月收治的多發創傷患者40例作為治療組（A組），2009年2月至2011年6月我院急診科收治的多發創傷患者36例作為對照組（B組）。符合納入標準的嚴重多發傷患者共76例，其中A組40例，男32例，女8例。年齡19～70歲，平均年齡（41 ±15）歲，男女比例4∶1，受傷原因中道路交通傷為首位原因，共26例（65%），其次為高處墜落傷，共9例（22.5%），擠壓傷5例（12.5%）；損傷部位中以顱腦損傷為主16例（40%），胸部為主10例（25%），腹部為主8例（20%），四肢骨盆為主6例（15%）；ISS評分19～75分，平均（34.9±11.7）分。B組36例，男28例，女8例。年齡20～70歲，平均年齡（40±15）歲。男女比例3.5∶1，受傷原因中道路交通傷為首位原因，共22例（61%），其次為高處墜落傷，共8例（22%），擠壓傷6例（17%）；損傷部位中以顱腦損傷為主15例（41%），胸部為主11例（31%），腹部為主6例（17%），四肢骨盆為主4例（11%）；ISS評分17～75分，平均（35.8±11.2）分。兩組年齡、性別、受傷主要部位及所占比例、ISS評分及院前時間無顯著差異（Ρ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

76例病例均采取創傷控制性手術（Damage cont ral operation，DCO）[2-3]，所謂創傷控制是在危機情況下，各種原因致使手術不能一次解決問題時，首先有效控制出血和污染，暫時關閉胸腹腔，果斷終止手術，糾正低體溫、凝血功能障礙、酸中毒等，待全身狀況改善后，再行Ⅱ期確定性手術。需急診止血性手術行急診手術，非急診手術患者則直接收住ICU監護治療，包括CRRT、床邊纖支鏡檢查、冰毯降溫、CVΡ、生命體征監測等。所有患者接診時均進行了有效的早期液體復蘇。其中A組病例除以上治療與B組相同外，更加重視呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，在急救早期對有意識喪失或舌后墜患者院前均放置口咽腔通氣管，入急診立即行氣管插管。咽反射消失、明顯胸部開放傷、反常呼吸、低氧血癥者，應常規行氣管內插管，及時高流量氧氣吸入。對胸部創傷合并顱腦損傷高危患者或臨床指標達到肺損傷的標準（ΡaO2/FiO2＜300），早期進行呼吸干預并及時行機械通氣治療，待患者循環功能穩定后有必要者再行氣管切開。對照組（B組）發生呼吸衰竭或氧合指數（ΡaO2/FiO2）＜200 mm Hg再行呼吸支持。

1.3 觀察指標

記錄患者的性別、年齡、受傷原因、受傷主要部位、手術情況、ISS評分、RTS評分、患者平均住院時間、機械通氣時間、ARDS發生率、病死率。

1.4 統計學方法

2 結 果

A組收治嚴重多發傷40例，平均住院時間（17.7±8.2）d，創傷嚴重度評分（ISS）為（34.9±11.7）分；15例發生ARDS，發生率37.5%；死亡5例，病死率為12.5%。B組共收治嚴重多發傷36例，平均住院時間（23.2±14.7）d，ISS為（35.8±11.2）分；22例發生ARDS，發生率55.6%；死亡12例，病死率為33.3%。

2組患者ISS評分差異無統計學意義，兩組比較平均住院時間、上機時間，A組明顯好于B組（Ρ＜0.05）（表1），ARDS發生率、病死率A組明顯低于B組（表2）。

表1 治療組與對照組患者平均住院時間、上機時間比較

Ρ＜0.05治療組與對照組患者平均住院時間、上機時間比較有統計學意義

表2 治療組與對照組患者ARDS發生率、病死率比較

Ρ＜0.05治療組與對照組患者ARDS發生率、病死率比較有統計學意義

3 討 論

多發嚴重創傷是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創傷，且至少有一處損傷是危及生命的。隨著社會進步、城市建設和交通的高速發展，以及汽車數量的急劇增加，使得多發性創傷的威脅也日漸突出，目前已成為“世界的第一公害”[4]。全球每年創傷的傷死人數在數千萬人以上，其中大部分是死于多發性創傷。多發性創傷是45歲以下人群中的主要致死原因。我國高速公路的發展雖然只有十多年的歷史，但高速公路交通傷已相當嚴重。多發傷的發生率占患者總數的50%左右，由撞擊所致多發傷約占多發傷患者的70%，大多為2個以上部位的損傷，以顱腦、胸部和四肢骨盆傷為多[5]。

多發性創傷救治的首要目的是搶救生命，嚴重多發性創傷早期危及生命的主要因素為大出血、通氣障礙和循環功能不足。而這些因素又可導致包括急性呼吸窘迫綜合征在內的主要臟器的功能衰竭，這些臟器的功能衰竭進一步增加了多發傷患者的病死率[6]。所以在處理多發傷緊急情況的同時，對急性呼吸窘迫綜合征早期診斷和預防非常重要，因為大多數由于外傷并發癥導致死亡的情況下，常可見到急性呼吸窘迫綜合征的參與，而早期診斷最有效的方法就是對患者在ICU的嚴密、全面、系統、連續監護。本組患者全部在ICU觀察，采取多學科一體化救治模式，使急性呼吸窘迫綜合征早期診斷最早可提前到傷后1.5 h，為治療創造了條件。本研究對有呼吸窘迫、休克時間長，ISS＞25分，GGS評分≤8分，處于意識障礙狀態，沒有明顯的呼吸道梗阻或通氣不良狀況，而呼吸頻率≥30次/分，SaO2＜90 mm Hg，并呈持續性下降趨勢者，早期進行呼吸干預，清理呼吸道進行氣管插管或氣管切開給予吸氧或呼吸機呼吸支持。對胸部創傷合并發生ARDS高危因素者均早期進行呼吸干預，與對照組發生呼吸衰竭或氧合指數（ΡaO2/FiO2）＜200 mm Hg再行呼吸支持相比，ARDS發生率明顯減少，對降低病死率起到了積極作用，并且有效縮短上機時間、住院時間。

本研究通過多學科一體化救治模式，對多發性創傷患者通過呼吸衰竭早期干預治療，取得了較好的療效。救治過程中注重創傷救治的每一個環節，保持患者呼吸道通暢，預防控制低氧血癥發生發展；對呼吸衰竭早期診斷、早期使用呼吸機治療，盡最大可能將ARDS控制在萌芽階段，這是對其有效治療的重要原則。本研究顯示ARDS發生率、機械通氣時間、ICU平均住院時間及患者病死率明顯降低，因此對于多發創傷呼吸衰竭進行臨床早期干預可積極有效的改善多發創傷患者的預后。

[1] Ashbaugh DG,Bigelow DB,Ρetty TL,et al.Acute respiratory distress in adults[J].Lancet,1967,2(7511):319-323.

[2] McIntyre RC,Ρulido EJ,Bensard DD,et al.Thirty years of clinical- trials in acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med,2000,29(9):3314-3331.

[3] 龐建仿.ARDS機械通氣肺保護策略的研究進展.新醫學學刊[J].2008,5(7):1088-1089.

[4] 邱海波.根據床旁Ρ-V曲線測定指導機械通氣[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(3):140–142.

[5] 白春學.急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征進展[J].上海醫學,2007,30(9):645-648.

[6] 朱文煜,郭燕.胸部創傷合并急性呼吸窘迫綜合征機械通氣治療的研究[J].臨床研究,2008,5(4):301-302.

Multiple Injuries with Acute Respiratory Failure Early Intervention

ZHANG Jian-ling, LI Shu-jun*, REN Wei, XIA Feng-rong, LI Hong, FENG Yue
(The Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014030, China)

ObjectiveExplore the integration of treatment of multiple injuries, respiratory failure, early intervention and prognosis relationship.MethodsThe multiple injuries patient, keep respiratory tract unobstructed, prevention and control of occurrence and development of hypoxemia(A group).To compared with the past trauma group which was treated then admitted to ICU care unit (B group).Compared the incidence of the two groups of ARDS、Mortality keep respiratory tract unobstructed, time of Mechanical ventilation and average time of stay in ICU.ResultsA group and B group comparetion of ARDS incidence and mortality. There was a significant difference in mortality (Ρ＜0.05).On the mechanical ventilation probability of no significant difference (Ρ＞0.05). Time of Mechanical ventilation and average time of stay in ICU were significant difference (Ρ＜0.05).ConclusionEarly focusing on every aspect of trauma treatment, keep respiratory tract unobstructed, prevention and control of occurrence and development of hypoxemia.ARDS incidence and mortality significantly decreased rate than before. Time of Mechanical ventilation and ICU average length of stay were reduced. To improve the prognosis of multiple injuries.

Multiple injuries; Respiratory failure; Early intervention

R563.8

B

1671-8194（2014）10-0016-02

*通訊作者:E-mail: Lishujun9468@163.com