慢性阻塞性肺疾病夜間低氧血癥相關預測因素的臨床研究

陳培鋒　和平

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病夜間低氧血癥相關因素及其預測價值。方法 選擇COPD穩定期患者57例，進行日間血氣分析、肺功能檢查檢測和夜間睡眠監測。 結果 夜間低氧血癥發生率為12.28%。病情嚴重程度、日間SaO2可作為夜間低氧血癥的危險因素（OR=2.167、4.548，P<0.05）。輕度、中度、重度、極重度組MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在顯著性差異（P<0.05），SIT90%與病情嚴重程度呈正相關（r=0.52， P<0.05），MSaO2、SIT90%與日間SaO2分別呈負相關和正相關（r=-0.43、0.61，P<0.05），FEV1%、日間SaO2對夜間低氧血癥有預測價值（P<0.05），當日間SaO2為93.78%時，敏感性和特異性最高，分別為0.75、0.69。 結論 監測日間SaO2可作為預測COPD穩定期患者夜間低血氧飽和度狀態及低氧血癥的發生指標，病情嚴重程度與夜間低氧血癥發生有關，但無明顯預測價值。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；夜間低氧血癥；睡眠監測；預測因素

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0015-04

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者處于高氣道阻力低通氣的氣流受限狀態，血氧飽和度（SaO2）下降，并呈進行性發展，是中老年人常見的呼吸系統疾病，可進展為呼吸衰竭并極易誘發多系統并發癥，致死率較高。COPD癥狀不僅在白天存在，在夜間仍持續，夜間呼吸運動減弱，可加重二氧化碳潴留對副交感神經產生興奮性刺激引起支氣管痙攣進一步影響通氣和睡眠質量，甚至出現睡眠呼吸暫停綜合征[1]，夜間是低氧血癥的高發時段，但由于監控手段的缺乏，夜間的呼吸監測并不被重視。有研究發現COPD在進展為呼吸衰竭前即使白天未出現呼吸困難，卻已出現明顯的夜間低氧血癥，加速COPD進展[2，3]。但睡眠監測手段存在普及難度大的限制，因此需要其他指標進行輔助監測，或作為高危人群的篩查，通過預測指標的預判更有針對性地對高危患者進行睡眠監測以明確診斷及時干預。本研究旨在探討慢性阻塞性肺疾病夜間低氧血癥的相關因素及其預測價值，提供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2013年6月于我院呼吸內科就診的COPD患者，符合中華醫學呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的COPD穩定期診斷標準[4]，日常PaO2>60 mmHg，SaO2≥89%；除外長期接受氧療、呼吸衰竭、低通氣睡眠呼吸暫停綜合征及其他導致低氧血癥疾病、睡眠障礙、嚴重心血管系統疾病、感染、惡性腫瘤、精神疾病、意識障礙。共納入57例，男31例，女26例，年齡38～69歲，中位年齡55歲，輕度16例，中度16例，重度14例，極重度11例。

1.2檢測方法

所有患者在日間靜息下采用血氣分析儀進行動脈血氣檢測，記錄SaO2值，連續三次讀數取平均值；采用肺功能儀檢測第一秒用力呼氣容積（FEV1）及占預計值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、FEV1/ FVC，以及其他肺功能指標；在醫院專門的睡眠監測室采用多導睡眠監測系統同步記錄患者夜間睡眠時平均血氧飽和度（MSaO2）、最低血氧飽和度（LSaO2）及SaO2<90%時間占比（SIT90%）、低氧指數（ODI），連續睡眠監測時間至少7 h，患者睡眠環境排除光線、噪音干擾。夜間低氧血癥判斷標準為SIT90%≥總睡眠時間30%[5]。

1.3研究方法

依據夜間低氧血癥監測分為低氧組和非低氧組，分析夜間低氧血癥的相關因素；依據COPD嚴重程度分為輕度、中度、重度和極重度組，進一步分析病情嚴重程度與夜間低氧血癥的關系；依據日間SaO2分為A組（≥97%）、B組（93%～96%）、C組（89%～92%）。回歸性分析患者年齡、性別、BMI、吸煙史、病程、COPD嚴重程度、日間SaO2等臨床資料。

1.4統計學處理

采用SAS 9.0軟件進行統計學處理，計量資料采用（x±s）表示，采用方差分析、q檢驗，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，等級資料相關性采用Spearman等級相關分析，連續變量相關性采用Perason直線相關分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，預測價值采用受試者工作曲線（ROC曲線）檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床資料對夜間低氧血癥的影響

夜間睡眠監測檢出7例患者夜間SIT90%≥30%出現低血氧癥，發生率為12.28%。不同年齡、性別、吸煙史、病情嚴重程度、日間SaO2組患者夜間低氧血癥發生率差異有統計學意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，病情嚴重程度、日間SaO2可作為夜間低氧血癥的危險因素（OR=2.167、4.548，P<0.05），見表1、2。

2.2不同病情程度患者睡眠監測指標

輕度、中度、重度、極重度組MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在顯著性差異（P<0.05），經Spearman等級相關分析，SIT90%與病情嚴重程度呈正相關（r=0.52，P<0.05），MSaO2、LSaO2、ODI與病情程度無顯著等級相關性（r=-0.12、-0.09、0.11，P>0.05），見表3。

2.3不同日間SaO2患者睡眠監測指標

A組、B組、C組MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在顯著性差異（P<0.05），經Perason直線相關分析，MSaO2、SIT90%與日間SaO2分別呈負相關和正相關（r=-0.43、0.61，P<0.05），LSaO2、ODI與SaO2無顯著直線相關性（r=-0.24、0.16，P>0.05），見表4。

2.4 FEV1%、日間SaO2預測夜間低氧血癥的ROC曲線分析

FEV1%是病情嚴重程度分級的關鍵指標，由于病情嚴重程度和日間SaO2與夜間低氧血癥關鍵指標SIT90%均有相關性，故采用ROC曲線進行分析，FEV1%、日間SaO2曲線下面積分別為0.549、0.716，FEV1%對夜間低氧血癥無預測價值（P>0.05），SaO2對夜間低氧血癥有預測價值（P<0.05），當日間SaO2為93.78%時，敏感性和特異性最高，分別為0.75、0.69，見圖1。

3討論

COPD患者由于氣流受限，呼吸效率低下，機體處于缺氧狀態，白天有明顯呼吸困難的患者，由于睡眠期間呼吸中樞興奮性下降，呼吸肌張力減弱等原因發生低氧血癥的風險顯著升高，并得到較多的關注，需接受氧療干預，而本研究對白天無呼吸困難癥狀的COPD穩定期患者進行觀察，由于白天癥狀并不顯著，夜間癥狀隱匿更易被忽視，然而睡眠生理狀態對呼吸的抑制性作用，通氣功能減弱，肺通氣和血流比例失衡可能增加罹患低氧血癥風險，而長期處于低氧狀態，則可能加重患者呼吸衰竭進程和其他系統功能紊亂，誘發多種并發癥[6]。本組研究中夜間低氧血癥發生率為12.28%，SIT90%超過總睡眠時間30%，即SaO2低于90%的時間總和超過120 min。低血氧飽和度將刺激呼吸興奮，二氧化碳濃度升高則可引起氣道痙攣，使患者感覺憋氣，甚至在此期間覺醒，因此，低氧血癥不僅影響氧氣供給，還會導致患者睡眠質量下降，使REM碎片化睡眠周期紊亂[7]，患者覺醒后精神狀態差，白天易出現乏力、嗜睡癥狀，甚至導致失眠，產生疊加效應，引起一系列身心疾病[8]。

通過對患者臨床資料與夜間低氧血癥的關系分析，逐步排除了性別、年齡、體重、吸煙史、病程等與COPD發生、發展有關的因素，在單因素分析中男性、高齡、吸煙者夜間低氧血癥發生率較高，也均為COPD高危因素，占比例性優勢，在排除比例影響后對夜間低氧血癥的影響顯著削弱。超重或肥胖患者氣道周圍皮下脂肪層增厚，舌根后墜擠壓氣道，使氣道阻力增高，甚至合并低通氣睡眠呼吸暫停綜合征[10]，但本組研究顯示其夜間低氧血癥發生率與正常體重患者無顯著差異。病程延續是病情加重的基本條件，但并不是決定性因素，而夜間低氧血癥發生率也并未呈現隨病程增加而升高的趨勢。

病情嚴重程度是根據肺功能檢測指標FEV1/ FVC、FEV1%進行劃分，在FEV1/FVC<70%的基礎上，由FEV1%數值判斷。本研究結果顯示，病情嚴重程度與夜間低氧血癥有關，并為危險因素之一。而具體對夜間檢測的影響分析結果可見，依據FEV1%劃分的輕、中、重、極重度等級資料僅與SIT90%呈正相關，而MSaO2、LSaO2、ODI所反映的低氧狀態雖然在各組有顯著性差異，卻并不呈現顯著的等級相關性，這與國內部分研究結果相似[9-11]。可推測不同嚴重程度的COPD患者均可能出現較低的SaO2，病情較輕患者的LSaO2亦可能達到與較重患者相似的谷值，但由于持續時間較短，而使得MSaO2、ODI相對較高，并不構成低氧血癥[12]。而SIT90%是判斷夜間低氧血癥的關鍵指標，因此，仍可認為病情嚴重程度與低氧血癥存在密切聯系，由于其關鍵指標FEV1%作為變量存在，而FEV1%是否可作為夜間低氧血癥的預測因素，本研究進行了ROC曲線分析，結果顯示，FEV1%的曲線下面積為0.549表明與夜間低氧血癥有關，但并無預測價值，因此，可認為肺功能檢查可以輔助了解患者發生夜間低氧血癥的風險，但并無明確閾值可作為預判標準。

日間SaO2采用血氣分析進行檢測，可反映患者白天靜息狀態下呼吸功能和血液循環系統的功能狀態。而多項研究均表明[13-15]，日間SaO2與夜間低氧血癥密切相關，日間SaO2低于95%夜間低氧血癥發生率顯著升高，但國內對日間SaO2的定量研究仍較少見，本研究將本組患者日間SaO2水平范圍按等分劃分為三組，結果顯示，各組MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在顯著差異，而MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI數值與日間SaO2數值之間也存在直線相關性，日間SaO2降低則MSaO2、LSaO2降低，日間SaO2升高則SIT90%、ODI增加，均表明日間SaO2水平的數值能反映夜間患者低氧狀態水平，結果顯示，B組及C組SIT90%增加幅度十分顯著，經ROC曲線分析，日間SaO2的曲線下面積為0.716，具有統計學意義，表明其對夜間低氧血癥發生有預測作用，而閾值為93.78%，并具有較高的敏感性和特異性，而93.78%的值在以往研究的95%以內，并進一步限定了數值范圍，提示臨床可根據日間血氣分析結果，對COPD患者夜間睡眠呼吸狀態進行預判，SaO2低于94%的患者發生夜間低氧血癥的風險大，應給予睡眠監測明確診斷，早期開始接受氧療，改善低氧狀態，延緩肺功能損害進程，為臨床病情控制提供有益的參考依據。由于條件限制，本研究納入樣本量較小，結論仍需多中心大樣本量研究驗證。值得注意的是，夜間低氧血癥的危害與認知程度之間的差異，以及缺乏干預手段之間存在的矛盾，長期氧療對夜間低氧血癥的效果也未明確，使預防和治療受到了限制。因此，夜間低氧血癥機制和干預仍需更多深入研究，以更好地提高COPD治療效果，改善患者預后。

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（收稿日期：2013-09-23）

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（收稿日期：2013-09-23）