對比增強超聲造影對胃下部癌區域淋巴結轉移的預測價值

崔健 楊勇明 邵寶爾 王建江 丁麗君 葉淮松 阮華娟 方亞平 程向東鄭志強

對比增強超聲造影對胃下部癌區域淋巴結轉移的預測價值

崔健 楊勇明 邵寶爾 王建江 丁麗君 葉淮松 阮華娟 方亞平 程向東鄭志強

目的 探討對比增強超聲造影對胃下部癌區域淋巴結轉移的預測價值。方法采用六氟化硫微氣泡造影劑和連續實時成像對比脈沖序列技術，對250例經胃鏡活檢確診的胃下部癌患者術前行超聲造影及螺旋CT檢查，診斷區域淋巴結轉移情況，并與術后病理檢查結果對比。結果對比增強超聲造影預測胃下部癌區域淋巴結轉移的準確率、敏感度、特異度、Youden指數分別為71．2%、70．3%、88．5%、0．588，螺旋CT預測結果分別為71．4%、66．4%、89．9%、0．563，兩者預測區域淋巴結轉移準確率的差異均無統計學意義（均P＞0．05）。兩者聯合應用的預測準確率為82．5%。對比增強超聲造影預測第3、8a、8p組淋巴結轉移準確率明顯高于螺旋CT；預測第1、11p組淋巴結轉移準確率明顯低于螺旋CT，差異均有統計學意義（P＜0．05或0．01）。結論對比增強超聲造影預測胃下部癌區域淋巴結轉移具有一定的價值；對比增強超聲造影聯合螺旋CT檢查可提高預測胃下部癌區域淋巴結轉移的準確率。

胃腫瘤 對比增強超聲 淋巴結轉移

1.2 試劑與儀器 微泡對比劑采用Bracco公司生產的超聲對比劑聲諾維，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫，微泡直徑平均2.5μm，pH值4.5～7.5。使用前注入0.9%的氯化鈉溶液5ml，震蕩混勻后抽出2.4ml經肘部淺靜脈團注。采用Acuson Sequoia 512超聲儀，配備CPS成像技術，選擇4V1探頭，頻率2.0～5.0MHz。

1.3 檢查方法

1.3.1 經腹超聲檢查 受檢者禁食6h以上，檢查前5min肌肉注射鹽酸山莨菪堿10mg，先行常規二維超聲了解空腹胃、肝、膽、脾、胰、盆腔及腹腔淋巴結情況，再予口服溫開水800～1 000ml，邊飲水邊實時動態觀察食管下段、賁門的情況。飲水完畢后囑患者取不同體位，依次觀察胃底、賁門、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球部。胃腔充盈后，體表超聲可顯示正常胃壁的5層結構[3]。記錄病變部位的胃壁層次結構改變，判斷病變浸潤深度、范圍大小及周圍臟器狀況，同時記錄腫大淋巴結的部位、大體形態、大小、數目、形態及回聲特征。根據胃癌的超聲聲像圖特征確定腫瘤位置[4]。

1.3.2 對比增強超聲造影 在經腹超聲檢查基礎上進入Cadence造影模式，調節圖像至CA狀態，探頭輸出功率為-15～-21mW，MI為0.18～0.35，按圖像自動優化鍵，囑患者平靜呼吸，選用19G注射針于患者右上臂肘靜脈內快速注入已配置、振搖后的微泡對比劑聲諾維2.4ml，開始同步記時和圖像動態存儲在機分析。在注射對比劑同時啟動超聲儀內置計時器，實時觀察病灶區域的灌注及回聲強度動態變化。同時掃查周圍臟器，必要時再次注射聲諾維。檢查完畢后由另2位具有10年以上超聲診斷經驗的醫師根據造影結果先后獨立進行圖像分析并作出診斷，不一致時綜合討論后作出診斷。

1.4 對比增強超聲造影下淋巴結診斷標準 Ⅰ型：整個淋巴結顯著而均勻的增強（圖1）；Ⅱ型：實質顯著增強，灌注均勻，但在中央高回聲淋巴門內見不規則形低或無灌注區（圖1）；Ⅲ型：顯著增強的實質內有局灶性低或無灌注區（圖2）；Ⅳ型：整個淋巴結微弱增強，灌注均勻或不均勻（圖2）。將造影表現為Ⅰ、Ⅱ型的淋巴結判定為良性，表現為Ⅲ、Ⅳ型的淋巴結判定為惡性[5-7]。

1.5 轉移淋巴結螺旋CT診斷標準 參照Minami等[8]及Kadowaki等[9]報道的標準進行診斷。

1.6 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件，組間率的比較采用χ2檢驗。

圖1 Ⅰ、Ⅱ型淋巴結對比增強超聲造影表現（細箭頭為Ⅰ型淋巴結：整個淋巴結顯著而均勻的增強；粗箭頭為Ⅱ型淋巴結：實質顯著增強，灌注均勻，但在中央高回聲淋巴門內見不規則形低或無灌注區）

圖2 Ⅲ、IV型淋巴結對比增強超聲造影表現型（細箭頭為Ⅲ型淋巴結：顯著增強的實質內有局灶性低或無灌注區；粗箭頭為IV型淋巴結：整個淋巴結微弱增強，灌注均勻或不均勻）

2 結果

所有患者均行D2或D2+根治術，其中第8p、12p、14v組淋巴結清掃的例數分別為23、62、150例，根治程度為A或B級；術后淋巴結獲取數均≥15個。

2.1 對比增強超聲造影及螺旋CT檢查預測胃下部癌各組區域淋巴結轉移結果的對比 見表1。

由表1可見，對比增強超聲造影預測第3、8a、8p組淋巴結轉移準確率明顯高于螺旋CT，預測第1、11p組淋巴結轉移準確率明顯低于螺旋CT，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。

2.2 對比增強超聲造影、螺旋CT及兩者聯合應用預測胃下部癌區域淋巴結轉移結果的比較 見表2。

由表2可見，對比增強超聲造影預測胃下部癌區域淋巴結轉移的準確率、敏感度、特異度、Youden指數分別為71.2%、70.3%、88.5%、0.588；螺旋CT預測結果分別為71.4%、66.4%、89.9%、0.563，兩者預測區域淋巴結轉移準確率的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩者聯合應用預測胃下部癌區域淋巴結轉移的準確率為82.5%。

表1 對比增強超聲造影及螺旋CT檢查預測胃下部癌各組區域淋巴結轉移結果的對比

表2 對比增強超聲造影、螺旋CT及兩者聯合應用預測胃下部癌區域淋巴結轉移結果的比較（枚）

3 討論

3.1 影像學檢查預測胃癌區域淋巴結轉移現狀 胃癌術前分期一直是臨床工作中的難點，胃癌術前N分期尤其困難。衛生部《胃癌診療規范（2011年版）》推薦采用超聲胃鏡和螺旋CT檢查進行胃癌術前分期診斷。CT是術前分期的常規檢查方法，目前認為N分期螺旋CT優于超聲內鏡。研究表明，螺旋CT對胃癌術前N分期的準確率在45%～76%，其準確率是基于術后病理檢查作為金標準[8-9]，但CT檢查所診斷的陽性淋巴結與病理檢查陽性的淋巴結是否為同一淋巴結以及如何做到同一淋巴結文獻中并未說明。在臨床工作中，術后必須對區域淋巴結進行分組，只有分組后的淋巴結與術前CT片上同一解剖部位認為陽性的淋巴結進行對照才相對準確。術前術者關注的是哪組區域淋巴結可能轉移而非可能轉移淋巴結個數，因為影像學檢查診斷的陽性淋巴結往往融合在一起，圖像中要查出轉移淋巴結的個數不現實。因此，胃癌術前影像學檢查用于判斷各組區域淋巴結是否轉移比較客觀，而非N分期。

3.2 對比增強超聲造影預測胃下部癌區域淋巴結轉移的應用 研究表明，采用聲諾維及低機械指數下灰階諧頻顯像技術可以發現轉移性淋巴結成像，多表現為從周邊開始的顯著增強，但分布不均，可見大小不等的低或無灌注區[5-7]。本研究中80.0%的轉移性淋巴結為此類增強。本組對比增強超聲造影與螺旋CT預測胃下部癌區域淋巴結轉移的準確率、敏感度、特異度、Youden指數的差異無統計學意義，說明兩者預測胃下部癌區域淋巴結轉移的作用相仿。但兩者聯合應用其準確率達82.5%，說明兩者有互補作用。另外，對比增強超聲造影預測第3、8a、8p組淋巴結轉移的準確率高于螺旋CT，而預測第1、11p組淋巴結的準確率低于螺旋CT，其原因如下：（1）螺旋CT判斷轉移淋巴結的重要依據之一是淋巴結的大小，而第3、8a、8p組淋巴結即使非轉移情況下往往呈慢性淋巴結炎腫大狀態，術中探查可見此處淋巴結腫大，直徑往往＞1cm，邊界清晰，質地偏軟，易導致誤判；（2）超聲本身的穿透能力具有局限性，第1組淋巴結前肝臟覆蓋，第11p組淋巴結前胃壁及大網膜覆蓋，缺乏標志性解剖，使得超聲不易探及而遺漏。這也是兩者聯合應用提高準確率的原因所在。

3.3 對比增強超聲造影預測胃癌區域淋巴結轉移存在的問題 （1）由于超聲分辨能力有限，使得對比增強超聲造影對直徑較小的轉移淋巴結不能探及，雖能發現淋巴結內一些小的病灶（如壞死、腫瘤轉移灶），但淋巴結內低或無對比劑灌注區并非惡性淋巴結所特有，而且對部分腫瘤微轉移灶仍很難發現，因此易漏診；（2）由于聲諾維半衰期短，一次造影很難全部覆蓋區域淋巴結，需要多次重復造影觀察。

綜上所述，盡管對比增強超聲造影對預測術前胃癌區域淋巴結轉移的研究尚不多，其預測能力尚存在不足之處，但該方法為影像學研究胃癌區域淋巴結轉移開辟了一條新的途徑。同時，術前采用對比增強超聲造影聯合螺旋CT檢查可作為預測胃癌區域淋巴結轉移的新模式。

[1]崔健,楊勇明,丁麗君,等．對比增強超聲造影在胃癌術前T分期中的診斷價值[J]．中華胃腸外科雜志,2010,13(2)：141-144．

[2]王成龍,楊勇明,崔健,等．雙重超聲造影在胃癌術前分期中的價值[J]．中華腫瘤雜志,2009,31(9)：701-704．

[3]Sheng R L,Ying D,Khaod W,et al．Transabdominal ultrasonography in preoperative staging of gastric Cancer[J]．World J Gastroenterol,2004,10(23)：3399-3404．

[4] 李建國．胃腸道腫瘤超聲檢查[J]．中國超聲醫學雜志,1997,13(5)：56-59．

[5]洪玉蓉,劉學明,張聞,等．超聲造影在淺表淋巴結疾病鑒別診斷中的應用研究[J]．中華超聲影像學雜志,2006,16(8)：849-852．

[6]Rubaltelli L,Khadivi Y,Tregnaghi A,et al．Evaluation of lymph node perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography with a second geneation contrast agent[J]．J Ultrasound Med,2004,23 (9)：829-836．

[7] Bartolotta T V,Midiri M,Galia M,et al．Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound：initial results[J]．Eur adiol,2006,16(7)：2234-2241．

[8]Minami M,Kawauchi N,Itai Y,et al．Gastric tumors：radiologicpathologic correlation and accuracy of T staging with dynamic CT [J]．Radiology,1992,8(185)：173-178．

[9]Kadowaki K,Murakami T,Newlima T,et al．Helical CT imaging of gastric cancer：normal wall appearance and the potential for staging[J]．Radiation Medicine,2000,18(5)：47-54．

（本文編輯：歐陽卿）

Contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis of regional lymph node metastasis in the lower third gastric cancer

ObjectiveTo evaluate contrast-enhanced ultrasonography(CEUS)in diagnosis of regional lymph node metastasis in the lower third gastric cancer．MethodsA sulfur hexafluonde-filled microbubble ultrasound contrast agent and a continuous real-time imaging technique of contrast pulse sequencing were used．Two hundred and fifty patients with lower third gastric cancer confirmed by biopsies,who received preoperative CEUS and MSCT examinations,were enrolled in this study．The results of lymph node metastasis detected by CEUS were compared with postoperative pathological findings．ResultsThe accuracy,sensitivity,specificity and Youden Index of CEUS and MSCT in assessment of lymph node metastasis were 71．2%, 70．3%,88．5%and 0．588;71．4%,66．4%,89．9%and 0．563,respectively．There was no significant difference in the accuracy of assessment of lymph node metastasis(χ2=2．86,P＞0．05)．The accuracy of CEUS combined with MSCT was 82．5%．The accuracies of CEUS in assessment of the No．3,8a,8p groups were higher than those of MSCT,while the accuracies of the No．1,11p groups were lower than those of MSCT(P＜0．05);there were no significant differences in other groups(P＞0．05)．ConclusionDCUS combined with MSCT can improve the diagnostic accuracy of regional lymph node metastasis in the lower third of gastric cancer．

Stomach neoplasms Contrast-enhanced ultrasound Lymphatic metastasis

1 資料和方法

311300 臨安市人民醫院胃腸外科（崔健、楊勇明、王建江、丁麗君），放射科（邵寶爾），超聲科（葉淮松），消化內科（方亞平），病理科（阮華娟）；浙江省腫瘤醫院腹部腫瘤外科（程向東）；溫州醫學院附屬第二醫院胃腸外科（鄭志強）

楊勇明，E-mail：yymla@163.com掃范圍在D2基礎上根據胃癌部位、術中判斷浸潤深度、術中所見以及結合術前影像學檢查結果決定，包括第8p、12p、14v組淋巴結中的1組或幾組。

2013-08-19）

研究表明，對比增強超聲造影用于胃癌術前T分期具有較高的準確率[1-2]，但對預測胃癌區域淋巴結轉移的價值報道不多。本研究旨在闡明對比增強超聲造影對胃癌區域淋巴結轉移的預測價值。

1.1 一般資料 選取2005-06—2012-06在臨安市人民醫院經胃鏡活檢確診的胃下部胃癌患者250例，男161例，女89例，年齡25～80（54±11.5）歲。所有患者均為單發癌，癌腫位于胃竇部168例，胃角部60例，幽門部22例；早期胃癌38例，進展期胃癌212例。均于術前3d內行對比增強超聲造影檢查及螺線CT平掃及增強檢查，術后均行病理檢查。淋巴結清掃范圍：胃下部癌D2清掃淋巴結范圍按照第13版日本胃癌規約，D2+清