胃黏膜活檢低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的轉(zhuǎn)歸及其與早期胃癌的關(guān)系

胡柯峰 葉國良 鄭拓 張新軍 王伯軍 盛紅

●臨床研究

胃黏膜活檢低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的轉(zhuǎn)歸及其與早期胃癌的關(guān)系

胡柯峰 葉國良 鄭拓 張新軍 王伯軍 盛紅

目的 比較胃黏膜活檢提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）患者的臨床、胃鏡特點(diǎn)與胃鏡黏膜下剝離術(shù)后病理之間的關(guān)系。方法對(duì)胃鏡下胃黏膜活檢提示LGIN的124例患者實(shí)施胃鏡黏膜下剝離術(shù)，分析患者的臨床、胃鏡特點(diǎn)和病理資料，并與術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果術(shù)后75例（60．5%）維持LGIN診斷，23例（18．5%）提示黏膜慢性炎癥和（或）伴萎縮、腸上皮化生，12例存在（9．7%）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，14例（11．3%）早期胃癌。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理結(jié)果與患者性別、病變位置、胃鏡下形態(tài)無關(guān)（均P＞0．05），而與年齡及病變長徑有關(guān)（均P＜0．05）。結(jié)論胃鏡下胃黏膜活檢為LGIN的患者存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)其實(shí)施密切隨訪或胃鏡下治療，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。

胃腫瘤 活組織檢查 上皮內(nèi)瘤變 胃鏡黏膜下剝離術(shù) 診斷

胃上皮內(nèi)瘤變（gastric intraepithelial neoplasia，GIN）與胃癌關(guān)系密切，現(xiàn)普遍認(rèn)為GIN是胃腺癌的前期病變。GIN進(jìn)一步分為低級(jí)別與高級(jí)別（low grade and high grade intraepithelial neoplasia，LGIN/HGIN）。目前，對(duì)于HGIN進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，包括胃鏡切除或外科局部切除，已達(dá)成共識(shí)。但對(duì)LGIN的治療策略尚存在爭論，對(duì)哪類患者實(shí)施胃鏡切除，沒有統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)，若胃鏡切除標(biāo)本僅為炎癥改變似乎過度治療，若隨訪中發(fā)展為黏膜下層癌或進(jìn)展期癌，則對(duì)患者造成更大的危害。因此對(duì)于LGIN的處理令臨床醫(yī)生感到困擾。目前為止還沒有對(duì)于LGIN進(jìn)行外科處理的報(bào)道。

目前，對(duì)于胃鏡活檢提示LGIN者的胃鏡下病灶特點(diǎn)與胃鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）后病理間的對(duì)比研究尚少見，故本文報(bào)道124例胃鏡活檢提示LGIN者接受ESD治療的病理檢查結(jié)果，以期為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-02—2012-10寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（98例）及象山縣第一人民醫(yī)院（26例）以上腹不適等為主訴接受胃鏡檢查，經(jīng)多塊多方向活檢病理證實(shí)為LGIN的患者124例，其中男75例，女49例，男女比例1.53∶1，年齡39～81歲，中位年齡62歲。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查 所有操作均由高年資醫(yī)師完成，分析胃鏡直視以及靛胭脂染色后病灶位置、形態(tài)、色澤、范圍和活檢數(shù)，病灶形態(tài)按日本胃癌學(xué)會(huì)第13版日本胃癌指南與食管、胃、結(jié)腸淺表性腫瘤的巴黎共識(shí)進(jìn)行分類。

1.2.2 胃鏡治療 患者均簽署知情同意書并接受ESD術(shù)。記錄每例患者ESD術(shù)詳細(xì)情況，并將切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。ESD術(shù)一般在胃鏡活檢后2周內(nèi)進(jìn)行，活檢組織及ESD切除標(biāo)本均經(jīng)常規(guī)制片、HE染色，普通光學(xué)顯微鏡觀察。將術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前胃鏡資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用χ2檢驗(yàn)評(píng)估術(shù)前臨床特征與術(shù)后病理的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前胃鏡下病變特點(diǎn) 124例患者胃鏡下病灶分布以胃竇最多，占64例（51.6%），胃角26例（21.0%），胃體20例（16.1%），胃底賁門部12例（9.7%），胃竇、胃體多病灶2例（1.6%）。活組織檢查2～6塊，平均4.2塊。病灶大小為8mm×10mm至90mm×100mm不等，直徑≥20mm者87例，＜20mm者37例。病灶胃鏡下形態(tài)在胃以Ⅱa型、復(fù)合型為主，各占34.7%（43/128），其中形似Ⅰ型3例，Ⅱa型43例，Ⅱb型8例，Ⅱc型27例，Ⅱa+Ⅱc型36例，Ⅱc+Ⅱa型4例，Ⅱa+Ⅱb型、Ⅱc+Ⅱb型、Ⅲ+Ⅱb型各1例。

2.2 術(shù)后病理診斷 術(shù)后75例（60.5%）維持LGIN診斷，23例（18.5%）提示黏膜慢性炎癥和（或）伴萎縮、腸上皮化生，12例（9.7%）存在HGIN，發(fā)現(xiàn)14例（11.3%）早期胃癌（early gastric cancer，EGC）。見圖1-4。

圖1 ESD術(shù)后病理：炎癥

圖2 ESD術(shù)后病理：LGIN

圖4 ESD術(shù)后病理：早癌

2.3 12例術(shù)后診斷為HGIN者特點(diǎn) 12例診斷HGIN者均為淺表病變，形似Ⅰ型1例，Ⅱa型4例，Ⅱb型1例，Ⅱc型4例，Ⅱa+Ⅱc型2例，直徑10～40mm不等。其中8例位于胃竇，胃角及胃體各2例。

2.4 14例術(shù)后診斷為EGC者特點(diǎn) 患者年齡均≥60歲。病灶位于胃竇部8例、胃底賁門部4例，2例位于胃體。病變直徑均＞20mm，均為淺表病變，其中Ⅱa型8例，Ⅱa+Ⅱc型6例。浸潤深度方面，局限于黏膜固有層8例，2例侵及黏膜肌層，4例浸潤至黏膜下層（組織學(xué)類型均為中分化腺癌）。

2.5 活檢LGIN患者臨床特征與ESD術(shù)后病理結(jié)果的關(guān)系 見表1。

表1 活檢LGIN患者臨床特征與ESD術(shù)后病理結(jié)果的關(guān)系（例）

由表1可見，性別、病變位置、胃鏡下形態(tài)與術(shù)后病理結(jié)果無關(guān)（均P＞0.05），而年齡（≥60/＜60歲）及病變直徑（≥2.0/＜2.0cm）與術(shù)后病理結(jié)果有關(guān)（均P＜0.05）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡≥60歲、術(shù)前胃鏡下病灶直徑≥2.0cm者，ESD術(shù)后病理多提示HGIN或早期胃癌（均P＜0.05）。

3 討論

長期以來，國際上對(duì)GIN定義及分類一直缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且日本與西方國家在此方面存在較大差異。2000年，WHO推薦使用“非浸潤性LGIN/HGIN”，并將癌定義為“腫瘤細(xì)胞浸潤至固有層及更深”。LGIN主要是黏膜結(jié)構(gòu)輕微的改變，而HGIN則為增生的腺體有明顯的異型性，但無間質(zhì)內(nèi)浸潤。有學(xué)者提出，LGIN轉(zhuǎn)變?yōu)镠GIN的風(fēng)險(xiǎn)較小，因而推薦每年一次胃鏡檢查及病理活檢，而無需胃鏡治療[1]。而關(guān)于LGIN轉(zhuǎn)變?yōu)镠GIN或癌的比例各方報(bào)道不盡相同。國外文獻(xiàn)顯示，LGIN的復(fù)原率是38%～40%，持續(xù)不變率是19%～28%，0～15%的病例進(jìn)展到HGIN[2]；國內(nèi)孫圣斌等[3]認(rèn)為胃鏡下各種類型的慢性胃炎均可合并LGIN，胃鏡下炎癥較重者發(fā)生率較高，經(jīng)治療LGIN具有可逆性。Kim和Choi等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)胃鏡活檢LGIN者實(shí)施胃鏡切除術(shù)，術(shù)后分別有17.6%和11.8%的患者診斷為胃癌。因而有學(xué)者倡議，為提高診斷準(zhǔn)確性，即使對(duì)胃鏡活檢提示LGIN者，亦需實(shí)施胃鏡下切除術(shù)治療[4，6]。

ESD具有侵襲小、康復(fù)快等特點(diǎn)，已成為治療早期食管癌、胃癌及癌前病變的主要方法之一，且能夠提供完整的病理標(biāo)本，彌補(bǔ)活檢取材的局限，有利于作出客觀準(zhǔn)確的病理診斷。因而我們在實(shí)踐中，對(duì)疑有早期胃癌者，結(jié)合胃鏡染色、放大胃鏡、超聲胃鏡及黏膜活檢結(jié)果，仍不能明確時(shí)，在患方充分知情同意下，實(shí)施ESD術(shù)。

我們的研究中發(fā)現(xiàn)，124例活檢提示LGIN者，ESD術(shù)后75例（60.5%）維持LGIN診斷，23例（18.5%）未發(fā)現(xiàn)有異型細(xì)胞，12例存在（9.7%）HGIN，發(fā)現(xiàn)14例（11.3%）早期胃癌。胃黏膜活檢與ESD術(shù)后病理結(jié)果一致率約60%，分析兩者不一致的原因可能有：（1）活檢取材偏倚，如位置偏差、數(shù)量不夠、深度不足等；（2）病理醫(yī)師自身認(rèn)識(shí)不足或診斷過于保守。因而在臨床工作中，提高活檢準(zhǔn)確性仍是一個(gè)重要的努力方向。

分析124例患者臨床特征及ESD術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、胃鏡直視下病灶位置、形態(tài)與術(shù)后病理無關(guān)，而兩者在年齡、病灶直徑方面存在明顯差異。年齡≥60歲、術(shù)前胃鏡下病灶直徑≥2.0cm者，ESD術(shù)后病理多提示HGIN或早期胃癌。因而可以得出結(jié)論，即使在胃鏡活檢提示LGIN患者，實(shí)際上部分已存在早期胃癌。對(duì)此類患者不能盲目地實(shí)施定期隨訪或反復(fù)活檢，而必須采取胃鏡下黏膜切除術(shù)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡活檢和ESD術(shù)后診斷一致性僅60%，結(jié)果不甚滿意。因而僅依靠活檢提示LGIN而作出隨訪觀察的決定，顯得十分草率[7]。而結(jié)合患者一般特征（如年齡）、胃鏡下特點(diǎn)（如病灶長徑）及活檢結(jié)果，則可減少漏診。我們認(rèn)為，胃鏡下胃黏膜活檢為LGIN的患者存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)，決定對(duì)其實(shí)施密切隨訪或胃鏡下治療，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。

然而，由于我們研究的病例數(shù)量有限，僅以此得出上述結(jié)論，難免有失偏頗。因而，下一步我們已著手進(jìn)行多中心研究，以盡量獲得更多有用的信息來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

[1]Park S Y,Jeon S W,Jung M K,et al．Long term follow-up study of gastric intraepithelial neoplasia：progression from low-grade dysplasia to invasive carcinoma[J]．Eur J Gastroenterol Hepatol, 2008,20：966-970．

[2] Dixon M F．Gastrointestinal epithelial neoplasia：Vienna revisited [J]．Gu,2002,51(1)：130-131．

[3]孫圣斌,吳杰,王萍,等．慢性胃炎伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸[J]．世界華人消化雜志,2009,17(10)：1030-1032．

[4]Kim E Y,Kim J J,Kim B,et al．Treatment of gastric epithelial dysplasia that is diagnosed by endoscopic biopsy[J]．Korean Gastric Cancer Assoc,2010,10：1-4．

[5]Choi C W,Kang D H,Kim H W,et al．Endoscopic submucosal dissection as a treatment for gastric adenomatous polyps：predictive factors for early gastric cancer[J]．Scand J Gastroenterol,2012,47 (10)：1218-1225．[6]Kasuga A,Yamamoto Y,Fujisaki J,et al．Clinical characterization of gastric lesions initially diagnosed as low-grade adenomas on forceps biopsy[J]．Dig Endosc,2012,24(5)：331-338．

[7]Kim S Y,Sung J K,Moon H S,et al．Is endoscopic mucosal resection a sufficient treatment for low-grade gastric epithelial dysplasia[J]?Gut and Liver,2012,6(4)：446-451．

Biopsy-diagnosed low-grade intraepithelial neoplasia in relation to early gastric cancer

ObjectiveTo compare the clinical and pathological features of biopsy-diagnosed low grade intraepithelial neoplasia(LGIN)of gastric mucosa with the pathological findings of endoscopic submucosal dissection．MethodsEndoscopic submucosal dissection was performed on124 patients with biopsy-confirmed LGIN of gastric mucosa．The relationship between clinicopathological features of LGIN and pathological findings of submucosal dissection was investigated．ResultsThe histopathology on 124 cases of endoscopic submucosal dissection confirmed 75 cases(60．5%)of LGIN,12 cases(9．7%)of HGIN,23 cases(18．5%)of chronic gastritis with or without atrophy and intestinal metaplasia,and 14 cases(11．3%)of early gastric cancer．The pathological diagnoses of submucosal dissection specimens were significant correlated with the age of patients and the size of lesions(P＜0．05),but not correlated with the gender of patients,the appearance and location of lesions on biopsy-diagnosed LGIN(P＞0．05)．ConclusionPatients with biopsy-diagnosed LGIN of stomach mucosa may have a possibility of early gastric cancer,thus positive follow-up and the minimal endoscopic resection for low category dysplasia is recommended．

Stomach neoplasms Biopsy Intraepithelial neoplasia Endoscopic submucosal dissection Diagnosis

2013-05-13）

（本文編輯：沈昱平）

寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010A07）

315000 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（胡柯峰、葉國良、鄭拓、張新軍、王伯軍）；象山縣第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科（盛紅）

葉國良,E-mail：ndfyygl@163.com