胰十二指腸切除術后出血的治療策略

苗毅 林士波 高文濤

胰十二指腸切除術后出血的治療策略

苗毅 林士波 高文濤

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）具有手術復雜、涉及器官多及并發癥發生率高等特點。隨著手術技術的提升及圍手術期處理方法的進步，近年來PD的病死率已降至5%以下，但仍有3%～10%的患者發生PD術后出血（postpancreatomy hemorrhage，PPH），相較于胰漏、腹腔內感染及胃排空障礙等常見并發癥，PPH則更為兇險，病死率高達20%～50%，且診斷與治療流程尚未有定論[1-2]。本文旨在討論PPH常見原因及其診斷與治療策略。

1 PPH的分類

2007年國際胰腺外科研究學組依據發生時間、部位及嚴重程度，將PPH分為：早期出血（＜24 h）和延遲性出血（＞24 h）；消化道出血和腹腔內出血；輕度出血和重度出血；綜合將出血分為A、B和C三級。該定義對PPH的治療有一定的指導意義，也為不同研究之間的比較提供了可能[3]。當合并消化道瘺時，消化道出血及腹腔內出血可互為表象，稱為假性消化道出血或腹腔內出血[4]。

2 PPH的危險因素及原因

早期PPH常與手術操作缺陷有關。不確切的血管結扎、結扎線脫落或切割血管、痙攣血管術后再開放以及腹腔創面廣泛的滲出是導致早期PPH的主要原因，稱為手術技術相關出血[5]。

延遲性PPH又稱為并發癥相關出血，常見的危險因素包括胰漏、腹腔內感染、膽漏、淋巴結清掃以及血管骨骼化等，以胰漏及腹腔內感染為主，發生率高達62%[6-9]。延遲性PPH常與手術并發癥或手術操作缺陷導致的血管損傷相關，主要原因包括：（1）切除或淋巴結清掃過程中，過分強調腹腔動脈或腸系膜上動脈分支骨骼化，熱損傷或不恰當的鉗夾導致血管壁損傷，繼而形成假性動脈瘤破裂出血。（2）術后胰漏、膽漏或腹腔內感染腐蝕血管壁，導致血管破裂出血。（3）胰腺斷面止血不確切：不恰當的電凝或超聲刀止血，術后焦痂脫落；動脈縫結扎過緊產生切割作用等。（4）引流管放置不當，壓迫裸露的血管。（5）不恰當的吻合器使用：壓榨過緊導致吻合口組織崩裂；壓榨過松導致吻合口止血不確切。

3 PPH的常見部位

PD術后發生PPH，腹腔占62%、消化道占28%、兩者兼具者占10%[10]。而常見的出血位置有動脈出血（66%）、胰腺斷面（12%）、胃腸吻合口（6%）及其他或不明位置（16%）；其中動脈出血中又包含胃十二指腸動脈（49.5%）、肝總動脈（20.8%）、肝固有動脈（10.9%）、脾動脈（7.9%）、腸系膜上動脈（7.9%）及其他動脈（3.0%）[1]。

4 PPH的診斷

PPH發生后，明確出血部位對選擇合適的干預方式尤為重要。目前，常用的方法包括內鏡檢查、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT血管成像及剖腹探查等。對于血流動力學不穩定的PPH，目前仍強調早期剖腹探查以明確出血原因并給予快速干預。對于生命體征平穩的消化道內出血，應盡早實施內鏡檢查，以明確有無吻合口或胰腺斷面活動性出血，但消化道的積血以及重建后的解剖改變可能影響內鏡的觀察或到達出血位置。DSA及CT血管成像對于活動性動脈出血具有較高的診斷價值，但DSA對于間斷性出血的診斷價值較低，而CT血管成像延遲掃描對于胃腸道間歇性出血診斷價值較高[11]。“前哨出血”即在發生延遲性大出血前的少量腹腔引流管或消化道出血[12]，近45%的延遲性PPH可以出現前哨出血[1]。在臨床工作中，前哨出血可以自行或經保守的止血治療后停止，易被忽略。對于胰腺外科醫師，不應忽略任何的腹腔引流管或消化道出血，應積極實施內鏡或DSA檢查，以排除假性動脈瘤的可能。

5 PPH的治療

PPH發作兇險，病死率高，早期果斷干預是提高治愈率、降低病死率的關鍵。處理的難點在于把握合理的干預時機及選擇合適的干預方式。目前PPH的主要治療方法包括保守治療、內鏡下止血、介入栓塞及外科干預，其選擇方式主要依據PPH的發生時間、出血位置、嚴重程度（圖1）。

圖1 B級和C級胰十二指腸切除術后出血（PPH）的外科策略

（1）早期出血：早期腹腔內出血如為A級，考慮保守治療，如為B級或C級，則首選開腹手術。早期消化道出血，首選內鏡下止血。

（2）延遲出血：處理方法的復雜程度和病死率均高于早期出血。

（3）內鏡下止血：消化道出血首選內鏡下止血，主要適應于胃腸吻合口出血，而對于胰腺斷面或胰腸吻合口出血，宜選擇開腹手術。電子胃鏡的優點是在診斷的同時可以治療，缺點在于大量出血可能影響觀察。延遲消化道出止可能來自消化道本身，也可能來自腹腔內出血通過吻合口瘺進入消化道。因此，延遲消化道出血需介入和內鏡結合應用。內鏡介入失敗，必須手術探查。術中需相應切開胃壁和腸壁，探查出血點，術中內鏡檢查可以幫助確認出血點。

（4）介入止血：主要適應于血流動力學穩定的動脈出血，尤其是伴假性血管瘤形成的病例。對于不伴胰漏及腹腔內感染的出血病例，介入栓塞可以避免患者遭受二次手術創傷，其成功率可達80%[4]。介入仍以栓塞為主，技術條件允許則放置支架；胃十二指腸動脈殘端出血，如血管造影提示殘端較長，可以直接栓塞止血，如殘端較短，則需栓塞肝動脈，如條件具備時可以應用帶膜血管支架，以保證肝固有動脈的通暢性。伴血管瘤形成的腹腔干或腸系膜上動脈分支出血時，同樣推薦使用血管支架，既可以達到有效止血的目的，同時也可以保證血管的完整性，避免血管栓塞造成的相關并發癥，如膽管缺血引起的膽汁瘤、肝膿腫、肝功能衰竭、膽道缺血或腸道缺血[13]。對伴胰漏及腹腔內感染的出血病例，介入栓塞雖然可能獲得暫時性止血效果，但由于導致出血的危險因素仍然存在，介入術后仍有再發假性動脈瘤形成或出血的可能，同時，積極處理胰漏及腹腔膿腫非常必要，可在CT引導下穿刺引流，避免胰液或膿液積聚造成的血管腐蝕或者積極手術干預[14]。

血流動力學不穩定或其他治療失敗的PPH是外科干預的絕對指征。手術的目的在于迅速止血，并處理引起出血的腹腔其他并發癥。雖然薈萃分析表明，外科干預的病死率較介入增加近一倍(43%比20%)，但此類患者多病情復雜且并發癥多[10]。延遲性PPH多發生在術后1周，多源自于胰漏或腹腔內感染的血管腐蝕，手術區域組織粘連水腫明顯，血管壁質地脆弱，出血點暴露困難，手術難度較大。手術的要點在于控制出血的同時，對胰漏或腹腔內膿腫進行干預。腹腔內感染的處理在于充分引流，而胰漏的處理頗為復雜，將在下文進一步闡述。

胰腺斷面或者胰腸吻合口出血往往表現為消化道出血或假性腹腔內出血。由于空腸輸入襻較長，胃鏡常難以到達出血位置，宜手術止血。早期的全胰切除治療胰腺斷面出血由于手術復雜、創傷大及術后并發癥多，目前已被廢棄[15]。對于胰腸吻合口完好的病例，我們推薦垂直胰腺斷面打開空腸壁，雖然暴露稍差，但可以避免平行打開造成的切口與胰腸吻合口之間空腸缺血，亦可避免直接打開胰腸吻合口造成的難以控制的繼發性胰漏。

胰漏是導致腹腔內出血及感染的主要原因，三者往往形成惡性循環，因此，胰漏的處理是成敗關鍵。

輕度胰腸吻合口瘺，通常可以原位修補胰腸吻合口，同時加用胰管內引流或外引流，將胰液引出體外或遠離胰腸吻合口，同時放置腹腔外引流管。可選擇大網膜進行胰腸吻合口周圍包裹，隔離保護胰腸吻合口周圍的血管殘端，阻斷胰液對血管的腐蝕作用。

對于嚴重胰腸吻合口瘺、破裂甚至脫離，修補幾無可能，切除破損空腸將導致胰腸及膽腸吻合口之間的空腸過短而無法完成胰腸吻合（圖2）。我們推薦采用Rouxen-Y胰腸再吻合（膽胰分流術）重建消化道（圖3）。手術要點在于拆除原先的胰腸吻合口，膽-胰腸吻合口之間閉合空腸殘端，另取空腸再行Roux-en-Y胰腸吻合，并根據吻合效果和胰周感染情況選擇是否放置外引流管。該術式通過胰腸吻合口再建，膽汁與胰液分流避免胰酶激活，明顯降低其腐蝕血管能力，同時能保證胰腺的內外分泌功能。我中心采用該術式已成功救治3例嚴重胰漏伴腹腔內出血及感染的病例，術后胰漏及出血同時治愈。

圖3 Roux-en-Y胰腸吻合重建消化道示意圖

圖2 胰腸吻合口破裂伴出m示意圖

亦有文獻報道以下幾種方式可供選擇：（1）胰管外引流：胰管內放置硅膠支架管，直接引出體外，具有操作簡單、損傷小、引流效果可靠的優點。外引流后的結局或形成胰外瘺，可二期行瘺管空腸吻合；或胰腺逐漸喪失外分泌功能，引流逐步減少，可直接拔除，也有栓堵胰管的報道[16]。（2）橋接胰管內、外引流：適用于胰管對空腸黏膜胰腸吻合術后吻合口斷裂的病例，如胰周感染較輕，橋接后可以選擇內引流，如胰周感染較重，橋接后可以選擇外引流。該術式操作較為簡單，但經驗有限（僅報道4例），有效性仍有待進一步驗證[17]。（3）胰胃吻合：其優點在于：①胃壁較厚且血供豐富，有利于吻合口愈合；②胰腺位于胃后方，可以完成無張力吻合；③與空腸的堿性環境不同，胃內的酸性環境可以避免胰酶激活，且胃壁不分泌激活胰酶的腸激酶，而缺點在于過快的胃黏膜增殖可能導致胰管阻塞，進而引起殘余胰腺萎縮而導致胰腺的外分泌功能障礙[18-19]。

6 結論

胰十二指腸切除術后出血是一種兇險的并發癥，時常危及患者生命。需根據出血時間、出血部位、出血程度及術者自身經驗，多學科合作，制定合理的干預時機及合適的干預策略。腹部外科一條著名的警句：“腹腔打開后，它受制于你；腹腔縫合后，你受制于它！”當術后大出血時，外科醫生除了祈禱和二進宮手術外很少有其他的選擇。因此，預防出血非常重耍。優秀的外科醫生對手術每一個步驟都要細致入微，精巧恰當地處理每一根血管，創面仔細止血，對可能發生的危險有充分的認知和警覺。當今接受抗凝藥物的人群和合并凝血功能障礙性疾病的患者并不少見。深刻理解此類內科出血，對減少手術出血量至關重要。經驗表明，外科醫生重視出血可以大大減少此并發癥的發生。但外科醫生處理患者的并發癥，特別是需要"二進宮"時往往優柔寡斷。此時需要承受接踵而至的來自患者家屬、社會、醫院和自我聲譽的壓力，往往會影響外科醫生的正確判斷和決策。或許因此而喪失救治的機會，將我們處于更加不利的處境。果斷的開進去，有時可能是最明智的選擇。切記，任何時候都要將患者的安全和生命放在最重要的位置！

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（本文轉載自《中華外科雜志》2014年9月第52卷第9期）

210029 南京醫科大學附屬第一醫院胰腺中心通信作者：苗毅，Email：miaoyi@njmu.edu.cn