《2014心臟瓣膜病患者管理指南》外科治療更新解讀

王春生

《2014心臟瓣膜病患者管理指南》外科治療更新解讀

王春生

2014年3月3日，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學院（American College of Cardiology，ACC）發布了《2014心臟瓣膜病患者管理指南》（以下簡稱“指南”）[1]。這是該指南2008年版的更新，有以下幾個方面值得我國心臟外科醫師重視。

1 瓣膜病的分期

本指南的重要更新之一，是將心臟瓣膜病分為A、B、C、D四期，分別是危險期、進展期、無癥狀重度病變期和有癥狀重度病變期（表1），在治療上更加重視早期干預。指南認為，“與其討論瓣膜病終末期的治療（就像心力衰竭終末期），不如了解更多關于瓣膜病進展的信息，并進行全程干預，以期更好地預防和治療并發癥”。

表1《2014心臟瓣膜病患者管理指南》對心臟瓣膜病的分期

2 手術風險評分系統更新

指南還首次引入手術危險評分系統（表2）。該評分系統在美國胸外科醫師學會評分基礎上增加了3個要素：患者虛弱程度、手術不能改善的主要器官損害和手術操作相關障礙，將患者的手術風險分為低危、中危、高危和禁忌。但指南也指出，除評分外，還應強調個體化評估和決策。

表2 《2014心臟瓣膜病患者管理指南》的心臟瓣膜病手術風險評估

3 經導管主動脈瓣及二尖瓣手術

指南提出，外科手術和經導管手術均可行主動脈瓣置換，具體選擇何種方法需進行綜合風險評估。對于行主動脈瓣置換術為低危或中危的患者，相對于經導管手術，外科手術仍是最佳選擇（A級證據，Ⅰ類推薦）。但對于外科手術禁忌、預期壽命超過12個月的主動脈瓣狹窄患者，經導管主動脈瓣植入術為Ⅰ類推薦；對于外科手術高危的主動脈瓣狹窄患者，經導管主動脈瓣植入術是一種合理的替代方法，為Ⅱa類推薦。對于有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者，當經導管手術和外科手術難以權衡時，具體選擇何種方法需通過心內科、心外科、影像科、麻醉科進行綜合風險評估來確定，但目前尚無有力證據支持。此外，在經導管主動脈瓣置換術的適應證選擇中，指南單獨提到，如合并冠狀動脈三支病變，外科手術進行主動脈瓣置換術同期冠狀動脈旁路移植術是最佳選擇。

指南首次納入了應用MitraClip系統進行經導管二尖瓣修補術。對于具有明顯心力衰竭癥狀（紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ或Ⅳ級）、預期壽命較長，但有外科手術禁忌的慢性重度原發性二尖瓣關閉不全患者（D期），新指南推薦行經導管二尖瓣修補術（Ⅱb類推薦），對繼發性二尖瓣關閉不全則未進行推薦。

4 二尖瓣修復的重要性

對于原發性重度二尖瓣關閉不全，指南強調了二尖瓣修復術優于二尖瓣置換術。其中二尖瓣病變局限于后葉者，推薦行二尖瓣修復術（Ⅰ類推薦）。對于孤立性重度原發性二尖瓣關閉不全，其病變范圍局限（少于后葉的一半）時，除非嘗試二尖瓣成形失敗，否則不推薦二尖瓣置換術（Ⅲ類推薦）。而對于二尖瓣病變位于前葉或包括前后瓣葉者，如果可以成功修復瓣葉也首選二尖瓣修復術（Ⅰ類推薦）。

對于無癥狀的心功能代償（射血分數＞60%及左心室收縮末期內徑＜40mm）的慢性重度二尖瓣反流（C1級），在技術水平較高的心臟中心，如果預期手術病死率＜1%，殘余反流的可能性＜5%，可行二尖瓣修復術（Ⅱa類推薦）。而對風濕性二尖瓣關閉不全，其推薦級別為Ⅱb類。

5 二葉式主動脈瓣的處理方案

指南以專門的篇幅對二葉式主動脈瓣的處理進行了論述。其中Ⅰ類推薦包括以下內容。

（1）進行超聲心動圖檢查評價瓣膜形態、主動脈瓣狄窄及反流的嚴重程度，以及主動脈竇部和升主動脈的形態和內徑，以評價其臨床預后并判斷進行治療的時機（Ⅰ類推薦）。

（2）當超聲心動圖不能正確充分顯示主動脈竇部、竇管交界或升主動脈時，建議行主動脈MRI或CT血管造影（Ⅰ類推薦）。

（3）當二葉式主動脈瓣患者的主動脈內徑超過4.0cm，應進行系列超聲心動圖、心臟MRI或CT血管造影隨訪以評價主動脈竇部和升主動脈內徑。當主動脈內徑超過4.5cm時，應該每年評價1次（Ⅰ類推薦）。

（4）當主動脈根部或升主動脈內徑超過5.5cm，應行主動脈竇修復或升主動脈置換術（Ⅰ類推薦）。

（5）當主動脈根部或升主動脈內徑超過5.0 cm，且存在主動脈夾層的危險因素（主動脈夾層家族史或內徑增大速度≥0.5cm/年），應行主動脈竇修復或升主動脈置換術（Ⅱa類推薦）。

（6）當因重度主動脈瓣狹窄或重度主動脈瓣關閉不全行主動脈瓣手術時，如升主動脈內徑超過4.5cm，建議同時行升主動脈置換術。

6 感染性心內膜炎的手術指征

指南推薦以修正的Duke標準對可疑感染性心內膜炎患者進行評價。而對于懷疑瓣周感染但超聲心動圖無法清晰顯示其結構的患者，應行心臟CT檢查。

感染性心內膜炎的手術時機應由心內科、心外科、感染科專家組成的多學科團隊進行評價（Ⅰ類推薦）。但以下幾種情況的感染性心內膜炎，應在完成足夠療程抗感染治療前盡早手術。

（1）伴有因瓣膜功能不全引起的癥狀性心力衰竭的感染性心內膜炎患者（Ⅰ類推薦）。

（2）金黃色葡萄球菌、真菌或其他高耐藥的病原體感染的左心感染性心內膜炎（Ⅰ類推薦）。

（3）感染性心內膜炎伴心臟傳導阻滯、瓣環或主動脈膿腫、破壞性的穿透性病變（Ⅰ類推薦）。

（4）感染性心內膜炎伴持續性菌血癥或正確的抗感染治療后發熱仍持續5～7d不緩解（Ⅰ類推薦）。

（5）感染性心內膜炎在正確抗感染治療后仍反復發生栓塞和持續性贅生物（Ⅱa類推薦）。

（6）感染性心內膜炎的贅生物最大徑＞10mm且活動度大時可考慮盡早手術（Ⅱb類推薦）。

7 人工瓣的選擇

關于人工瓣膜選擇機械瓣還是生物瓣，指南推薦如下。

（1）年齡＜60歲無抗凝禁忌證的患者行主動脈瓣或二尖瓣置換術，可選擇機械瓣（Ⅱa類推薦）。

（2）年齡＞70歲的患者可選擇生物瓣（Ⅱa類推薦）。

（3）年齡60～70歲的患者可選擇生物瓣或機械瓣（Ⅱa類推薦）。

8 瓣膜病患者的抗凝選擇

抗凝治療是瓣膜病藥物治療的重要組成部分。指南關于瓣膜病抗凝治療的推薦中值得注意的有以下幾個方面：

（1）所有接受機械瓣植入的患者均應接受維生素K拮抗劑抗凝治療（無論使用哪種機械瓣）并監測國際標準化比值（international standard ratio，INR）（Ⅰ類推薦）。

（2）二尖瓣狹窄合并心房顫動（包括陣發性、持續性、永久性心房顫動）、既往栓塞史、左心房血栓的患者均應接受維生素K拮抗劑或肝素抗凝治療（Ⅰ類推薦）。

（3）機械主動脈瓣置換術后患者，如無其他栓塞事件的危險因素，建議抗凝治療INR達到2.5，但如有其他栓塞事件的危險因素（如心房顫動、既往栓塞史、左心室功能不全、高凝狀態）或使用傳統類型機械瓣（如籠球瓣），建議INR達到3.0（Ⅰ類推薦）。對于機械二尖瓣置換術后患者，建議INR達到3.0（Ⅰ類推薦）。生物二尖瓣置換術或二尖瓣修復術患者在術后前3個月內也建議接受維生素K拮抗劑抗凝治療，并使INR達到2.5（Ⅱa類推薦）。

（4）接受機械瓣植入的患者除了應接受維生素K拮抗劑抗凝外，還建議加用阿司匹林75～100mg/d（I類推薦）。接受生物瓣植入的患者建議單獨使用阿司匹林75～100mg/d（Ⅱa類推薦）。

（5）接受機械瓣植入的患者在妊娠時如充分知曉華法林治療的利弊，可以在中孕期和晚孕期接受華法林治療，每天劑量≤5mg（Ⅱa類推薦）。

9 強調多學科協作，推薦成立心臟瓣膜團隊或中心

隨著瓣膜病的介入治療由傳統的二尖瓣球囊成形術發展為經皮主動脈瓣植入術、經皮二尖瓣修復術等新型瓣膜介入術，瓣膜病的手術適應證發生了一定程度的改變，新的指南強調了學科間的合作，推薦由心臟瓣膜團隊進行患者治療策略的選擇。

心臟瓣膜團隊包括心外科醫師、心內科醫師、瓣膜介入醫師、心血管影像專科醫師、麻醉科醫師及護士等專業人員。經導管介入和外科介入應在操作量大、經風險校正后病死率和并發癥發生率低、治療質量不斷改善、持續收集和分析患者數據以改善療效的高級心臟瓣膜病中心進行。瓣膜病的治療方法應該由團隊人員一起討論、選擇最優的干預手段；包括：無癥狀重度瓣膜病變患者是否需要手術處理、患者采取哪種外科策略（瓣膜置換或瓣膜修補）更受益、采取介入手術還是外科手術等。

10 參考文獻

[1]Nishimura R A,Otto C M,Bonow R O,et al．2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Cuidelines[EB/OL]．J Am Coll Cardiol,(2014-03-03)[2014-04-02]．http://conlenL onlinejacc．org/article．aspx?articleid=1854230&esultClick=3．

（本文轉載自《中華外科雜志》2014年10月第52卷第10期）

10.3760/cam.j.issn.0529-5815.2014.10.002

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