早期乳腺癌保乳手術中腫塊切除的安全瘤緣距離探討

陳震宏 許盈 舒敬德 徐乃喜

早期乳腺癌保乳手術中腫塊切除的安全瘤緣距離探討

陳震宏 許盈 舒敬德 徐乃喜

目的 探討早期乳腺癌保乳手術中腫塊切除的安全瘤緣距離。 方法 收集兩家醫院近年行腫塊局部擴大切除術的84例早期乳腺癌保乳手術患者的臨床資料及5年隨診資料，對切除腫塊瘤緣距離為1cm的44例患者（A組）與2cm的40例患者（B組）的資料進行比較，對照分析兩組患者的手術情況和預后。 結果 兩組的手術時間、術中出血量及并發癥發生率的差異均無統計學意義（均P＞0．05），A組第1次切緣陽性患者的占比、局部復發及遠處轉移率均較B組為高，但兩組的差異也均無統計學意義（均P＞0．05）。 結論 為增加保乳手術的成功率，術中腫塊切除的安全瘤緣距離應以2cm為宜。

乳腺癌 保乳術 瘤緣距離

保乳手術已經成為當前治療早期乳腺癌的常規外科術式之一，目前在我國大多數醫院均已開展，并隨著乳腺專科在各個醫院的成立，該術式也逐漸走向規范。大量的研究均顯示手術切緣狀態與局部復發有關[1-2]，術中切緣陰性被認為是保乳手術成功的關鍵。因此，明確所切除腫塊的安全瘤緣距離是確保手術成功的首要條件，但在確保標本邊緣無腫瘤浸潤的同時也應盡可能少切除正常乳腺組織，以保持乳房的外形。浙江大學衢州醫院和衢州市中醫院自2004年開展早期乳腺癌保乳手術以來，取得了良好的療效，現將腫塊切除時不同瘤緣距離患者的臨床資料和隨診資料進行分組比較，以探討保乳手術中腫塊切除的安全瘤緣距離。

1 對象和方法

1.1 對象 2004-01—2007-12我們兩家醫院共對107例早期乳腺癌患者行保乳手術治療，其中84例患者行腫瘤局部擴大切除術。84例患者中切除腫瘤周圍正常組織1cm的共44例（設為A組），2cm的共40例（設為B組）。所有患者均為女性，納入標準為：（1）原發單個乳腺腫瘤；（2）腫瘤距乳暈的距離≥3cm；（3）腫瘤位于乳房外上或外下象限；（4）腫瘤直徑≤2cm；（5）經病理檢查確診；（6）腫塊與乳房大小比例適中，不影響術后美觀。A組患者年齡（41.3±3.5）歲；TNM分期Ⅰ期32例，ⅡA期12例；腫瘤直徑0.5～2cm，平均（1.34±0.40）cm。B組患者年齡（42.2±3.6）歲；TNM分期Ⅰ期29例，ⅡA期11例；腫瘤直徑0.7～2cm，平均（1.47±0.37）cm。兩組患者年齡、臨床分期、腫瘤大小等情況的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均采用腫瘤局部擴大切除術，A組切除腫瘤周圍1cm的正常組織，B組切除腫瘤周圍2cm的正常組織，其切緣的內、外、上、下、基底分別標記送冷凍切片病理檢查，達到各切緣陰性；若切緣陽性則分別擴大1cm范圍二次切除至切緣陰性（兩組患者均無二次切緣陽性者）。腫塊切除后清掃腋窩淋巴結，清掃至少達到Berg提出的腋窩淋巴結的分站標準中的第Ⅰ、Ⅱ水平（第Ⅰ水平：背闊肌前緣到胸小肌的外側緣；第Ⅱ水平：胸小肌外側緣到胸小肌內側緣）的淋巴結。縫合時對乳房適當整形，使兩側乳頭對稱、乳房自然弧形不變，縫合皮膚后加壓包扎。術前對原發腫瘤較大者采用化療加放射治療。

1.3 評價指標 對兩組患者均隨訪5年，記錄兩組患者的手術情況（手術時間、術中出血量、切緣陽性例數、發生并發癥例數）和預后情況（局部復發、遠處轉移及1、3、5年生存率）。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用表達，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術情況及并發癥比較 兩組患者手術時間、術中出血量和發生并發癥患者的占比均無統計學差異（均P＞0.05）；A組患者第1次切緣陽性患者的占比雖較B組患者為高，但也無統計學差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組切緣距瘤緣不同距離保乳手術患者手術情況及并發癥比較

2.2 兩組患者預后情況比較 經5年隨訪，A組患者局部復發2例，發生遠處轉移6例，1年生存41例、3年生存38例、5年生存37例；B組患者局部復發1例，發生遠處轉移4例，1年生存38例、3年生存36例、5年生存35例。兩組局部復發率、遠處轉移率和1、3、5年生存率的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

3 討論

乳腺癌的手術治療經過了從根治術到擴大根治術到改良根治術，再到保乳手術的過程，演繹了有效的最小手術治療逐步替代可耐受的最大手術治療的發展趨勢，也體現了人性化和個體化的治療理念，目前保乳手術在早期乳腺癌治療中的地位已經得到充分肯定，并已成為早期乳腺癌手術治療中采用最多的術式。術中腫瘤切除的瘤緣距離是指乳腺癌原發灶切除后標本的邊緣與癌組織間的鏡下最短距離。保乳手術的一項基本要求是原發病灶完全切除后要獲得安全的手術切緣寬度，即所謂陰性切緣，其目的是切除病變乳腺中的可見腫瘤組織，并通過術后的放射治療清除可能存在于保留的乳腺組織中的隱匿病灶或鏡下可見病灶。一旦手術切緣陽性，則腫瘤細胞殘留的風險達50%，術后殘余腫瘤組織在相對乏氧的瘢痕環境中，更有可能耐受放射治療而生存，即使術后局部放療，仍有較高的局部復發風險[2]。因此，如何能夠保證完整切除腫瘤，而又最大限度保留正常乳腺組織，是保乳手術的關鍵問題。

表2 兩組切緣距瘤緣不同距離保乳手術患者預后情況的比較

目前對于安全的手術切緣寬度尚無定論，歐洲腫瘤協會認為1cm是防止切緣陽性最小的距離，但由于缺乏統一的標準，不同學者對于安全切緣距離的定義也不一樣，寬度從1～3cm至＞5cm均有報道[3-4]。本研究中所有患者手術切緣到瘤緣距離均為1cm及1cm以上（A組為1cm，B組為2cm），若切緣陽性則分別擴大1cm范圍二次切除至切緣陰性（兩組患者均無二次切緣陽性者），兩組患者的手術情況及并發癥比較均無統計學差異。但A組第1次切緣陽性患者的占比、局部復發及遠處轉移率均較B組為高，盡管兩組的這些差異均無統計學意義，且第二次補切后兩組均無切緣陽性患者，兩組患者的生存率也相仿，鑒于有研究結果顯示，一旦切緣陽性即使再切除，仍有50%的患者可能有癌細胞殘留，放療后復發的可能性大，建議對于二次切除后切緣仍陽性患者行全乳切除手術為宜[5]，因此我們認為，為增加保乳手術的成功率，降低最終行全乳切除術的風險，保乳手術中腫塊切除的安全瘤緣距離應以2cm為宜。

[1]Pleijhuis R G,Graafland M,de Vries J,et al．Obtaining adequatesurgicalmargins in breast-conserving therapy for patients with early-stage breast cancer:currentmodalities and future directions[J]．Ann Surg Oncol,2009,16(10):2717．

[2]Jacobs L．Positive margins:the challenge continues for breast surgeons[J]．Ann Surg Oncol,2008,15(7):1271．

[3]肖秀娣,淘愛娣,武正炎,等．保乳手術確定標本邊緣的探討[J]．中華內分泌外科雜志,2009,3(6):378-380．

[4]武正炎,王水,劉曉安,等．乳腺癌保乳手術切除范圍的探討[J]．中華普通外科雜志,2011,26(10):833-836．

[5]肖秀娣,趙遠,陸莉,等．乳腺癌保乳手術后局部復發的原因分析[J]．江蘇醫藥,2012,38(19):2308-2309．

Safe distance of lumpectomy margin in conservative surgery for early breast cancer

Objective To evaluate the safety distance of lumpectomy margin in breast-conserving surgery for early breast cancer Methods Clinical data of 84 patients with early breast cancer,who underwent breast-conserving surgery and were followed-up for 5 years,were retrospectively analyzed．There were 44 patients(group A)with the resection margin of 1 cm from the tumor edge and 40 patients(group B)with the resection margin of 2 cm．The correlation between surgical treatment and prognosis was analyzed in two groups． Results There were no significant differences in operation time,intraoperative blood loss and complication rate between two groups(P＞0．05)．The rates of positive margin,local recurrence and distant metastasis in group A seemed to be higher than those in group B,but there were not significant differences between groups(P＞0．05)．Conclusion To increase the success rate of breast-conserving surgery,the safe resection margin of 2cm from the tumor edge seems to be safer．

Breast cancer Breast-conserving surgery Tumor margin distance

2014-05-29）

（本文編輯：沈叔洪）

衢州市科技立項課題（20051124）

324000 浙江大學衢州醫院腫瘤外科（陳震宏、舒敬德、徐乃喜）；衢州市中醫院腫瘤外科（許盈）

陳震宏，E-mail：qzczh@126.com