老年退行性腰椎疾病早期及延期手術療效分析

譚小云 蒲濤 劉偉 劉計魯

●診治分析

老年退行性腰椎疾病早期及延期手術療效分析

譚小云 蒲濤 劉偉 劉計魯

退行性腰椎病是骨科常見病及多發病，其治療方法多樣，絕大多數患者保守治療效果確切，對于嚴格保守治療無效而又存在明確手術指征的患者，可考慮手術治療。但因患者懼怕手術、觀念及經濟因素等多方面的原因，部分患者存在延期手術現象。現就我院2007-08—2012-08因退行性腰椎病早期及延期手術患者的療效作一比較分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院收治并獲得隨訪的老年腰椎退行性疾病患者89例。納入標準：腰部疼痛及下肢麻木酸脹不適，影像檢查提示腰椎間盤突出伴或不伴腰椎管狹窄，椎間失穩，無嚴重內科疾病。其中嚴重腰痛伴下肢放射痛及X線片提示65例，間歇性跛行24例。CT/MRI提示單純腰椎間盤突出61例，腰椎椎管狹窄20例，腰椎間盤突出伴腰椎椎管狹窄8例。病變1～3節段，即腰3-骶1節段。癥狀體征結合影像檢查結果一致明確診斷。所有患者均經理療、休息及非甾體消炎藥物等嚴格保守治療12周以上。部分患者除腰腿痛外并發一些普通內科疾病，包括心臟疾病、高血壓、糖尿病及慢性支氣管炎等，均可通過藥物治療加以控制。按照手術時間的早晚將患者分為兩組。早期組初次發病后經嚴格保守治療12周仍存在腰腿痛影響日常生活及工作即采用手術治療，延期組初次發病后經嚴格保守治療12周仍存在影響日常生活及工作的腰腿痛，患者放棄即時手術治療，初次發病至手術時間為12～68.5個月，平均22.5個月。所有患者經過術前檢查排除心、腦、肺等系統手術禁忌證，均采用后路椎板減壓椎間盤摘除Cage椎間植自體骨融合椎弓根釘內固定術（PLIF）。

1.2 觀察指標 隨訪采用直接或間接問卷調查的方式進行：（1）應用疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度。（2）按照Barthel指數評估比較日常生活能力，包括：穿衣、進食、洗澡、拿碗的穩定程度、大小便、身體活動、行走及上樓梯等。Barthel評分范圍為0～100分，0分為生活完全不能自理、所有活動均依賴別人，100分為日常生活完全獨立。（3）健康狀態分類：按照美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級對住院患者的健康狀態進行分級：1級，正常健康；2級，輕微系統疾病；3級，嚴重的非重要器官系統疾病；4級，嚴重的重要器官系統疾病；5級，垂死患者。（4）患者在住院期間對手術結果的滿意程度：非常滿意、較滿意、較不滿意、很不滿意。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件分析，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

由表1可見，兩組一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及術后臥床天數比較 見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量和術后臥床天數比較

由表2可見，延期組手術時間、術中出血量及術后引流量均高于早期組（均P＜0.05）。

2.3 患者手術前后日常生活自理能力的改善和疼痛的改變程度比較 見表3。

表3 患者手術后日常生活能力的改善和疼痛改變程度比較

由表3可見，兩組患者術后Barthel指數及VAS評分均較術前有明顯改變（均P＜0.05），但組間差異不明顯（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術后對治療的滿意程度比較 見表4。

表4 兩組患者術后對治療的滿意程度比較

由表4可見，延期組不滿意患者高于早期組（P＜0.05）。

所有患者術后5d腰圍保護下地活動，術后約2周離院。隨訪12～48個月，平均22.8個月。所有患者術后腰背及患肢疼痛減退或消失，患肢感覺明顯改善或恢復正常。術后并發癥：早期組因電刀燒灼致切口局部皮膚壞死切口延遲愈合1例，經換藥愈合；延期組椎弓根置釘位置偏差致神經根損傷1例，切口皮下血腫1例，椎弓根釘松動1例，無其他嚴重并發癥。

3 討論

腰椎退行性疾病是老年患者的常見病和多發病，多數患者通過嚴格的保守治療可以達到滿意的臨床效果，但也有部分患者保守治療效果欠佳，需要手術治療。另外，多數老年患者除腰腿痛外，常伴有多種其他系統疾病，特別是一些較為肥胖的患者，心腦血管疾病、高血壓和糖尿病相當多，行非手術治療雖然安全，但癥狀改善有限[1]，且反復發作，患者對治療結果不滿意的越來越多。在完善圍手術期處理后，手術治療是一個可行的選擇。因多方面的原因，初次發作即接受手術治療的患者不多，部分患者反復發作遷延數年甚至數十年后才肯接受手術治療[2]。

初次發作經嚴格保守治療無效即接受手術的患者，據筆者觀察，術中所見腰椎小關節增生較輕，關節突關節肥大及上關節突內聚少見，椎間高度丟失較少。由于減壓過程簡單，術中出血相對較少，尤其是椎管內靜脈叢充血較少，因此需使用雙極電凝的機會較少，發生靜脈血栓的機會也大大減低。同時因神經根及椎間隙的暴露簡單，對神經根的牽拉較少，因此術后出現神經水腫及粘連的機會較少，由此術后患者主訴下肢酸脹不適的少。術后患者脊柱椎間得到即刻的穩定，早期下地活動后，椎旁肌的功能也能較快恢復，重塑軟組織的結構穩定。遠期椎間融合后，脊柱骨性穩定及軟組織穩定性都得以恢復，患者的腰部功能滿意，留下的后遺癥少[3]。

經嚴格保守治療無效，因各種原因沒有及時接受手術的患者，腰腿痛反復遷延發作，有的患者經歷數十年的慢性腰腿痛，最終因無法忍受疼痛及難以生活自理而強烈要求手術治療。這其中有一部分患者因身體條件已不能耐受手術而徹底放棄手術治療。對于此類患者，術中常可見關節突關節明顯肥大增生，以致掩蓋椎弓根狹部使得其難以識別（據筆者觀察狹部基本不會發生增生），由此增加了椎弓根置釘的難度，因此使得手術時間延長，增加了術后感染等并發癥的風險。減壓過程中，可見上關節突增生內聚，側隱窩及神經根管狹窄，容易發生神經根的誤傷，同時因椎管內靜脈叢充血嚴重，術中發生靜脈叢滲血較多，患者多數需行輸血或自體血回輸。因椎間隙暴露復雜，往往需反復牽拉神經根，同時多數患者本身神經根受壓迫明顯，因此術后患者出現神經根水腫及粘連的較多，故患者術后多主訴下肢酸脹不適，甚至有的患者遺留終生的麻木不適[4]。另外，因病變反復遷延，多數患者因脊柱不穩，椎旁肌多發生慢性勞損，纖維化及萎縮，導致肌力下降。術后縱使骨性穩定得以重建，但因軟組織結構的退化，多數患者難以早期下地活動及早期腰背功能鍛煉[5]。

對于老年腰椎手術患者，保障手術的安全性非常重要[6]。其中，術中出血量及術后引流量是一個重要方面，因為老年患者代償及造血功能較差，過多的失血直接影響到患者生命安全及術后恢復[7]。對存在腰腿痛的老年患者，嚴格保守治療無效后早期即行手術治療，由于手術相對簡單，術中病理改變較輕，手術用時較短，術中出血、術后滲血較少，經使用自體血回輸后大部分患者不需輸異體血，這樣可以有效的防止患者因失血引起的心功能異常。而保守治療無效延期手術的患者，由于疾病期的延長，疾病病理改變復雜，使得術中置釘難度大、減壓范圍廣以及手術用時長，因此術中出血及術后滲血都明顯增多，除需應用自體血回輸外，往往需輸注異體血，由此不但增加了手術風險，也增加了患者醫療費用[8]。另外，為了最大限度地減少老年腰椎退變性疾病導致腰腿痛的患者手術危險性的發生，收治過程應該注意在患者入院后進行充分的檢查，尤其是患者可能存在多種疾病，這些疾病對手術可能產生多大的影響以及患者是否可以耐受手術，術前應該客觀評估[9]；手術中應該嚴格無菌操作，準確、快速地有限減壓，充分止血，防止過多出血，防止發生心功能意外。最后應加強圍手術期護理，防止肺部及泌尿系統感染。

綜上，對于老年腰腿痛患者可以采用非手術治療緩解癥狀，對嚴格保守治療無效的患者在充分術前準備的情況下采用手術治療可以收到較為滿意的治療效果。但手術時機應盡早，以免延期手術導致手術難度及風險增加。

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2014-08-25）

（本文編輯：田云鵬）

316021 解放軍第413醫院骨二科通信作者：譚小云，E-mail:tanxiaoyun@126.com