MTA與氫氧化鈣在年輕恒牙根尖誘導成形術中應用的Meta分析

狄輝

MTA與氫氧化鈣在年輕恒牙根尖誘導成形術中應用的Meta分析

狄輝

牙外傷是兒童口腔的常見問題，常見于前牙區。牙外傷的并發癥常導致年輕恒牙的牙髓壞死，此時恒牙牙根發育尚未完善，根尖孔尚未閉合[1-2]。根據創傷嚴重程度的不同，牙髓壞死可導致年輕恒牙牙根持續吸收。治療此類發育未成熟牙齒的主要目的是幫助根尖孔開放的年輕恒牙獲得理想的根尖封閉。根尖誘導成形術通過在根管內充填誘導根尖成形的材料可以有效行根尖封閉，在保存受傷的年輕恒牙方面具有重要作用[3]。氫氧化鈣被廣泛應用于根尖誘導成形術。通過氫氧化鈣在根管內的長時間放置，根尖位置經誘導形成硬組織屏障，這種硬組織屏障的形成對后續的根管充填及降低超充風險十分必要。盡管氫氧化鈣在誘導根尖成形中被廣發應用，但仍存在部分缺陷[4]：（1）誘導根尖屏障形成所用時間較長；（2）誘導形成的根尖硬組織屏障不完全可能導致微滲漏；（3）使牙本質變性可能導致根折。無機三氧聚合物（Mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的生物相容性、抗菌性和封閉性，被用于治療牙髓壞死的年輕恒牙。MTA誘導根尖屏障形成具有時間短、作用強的特點，可以很好地克服氫氧化鈣的缺點，其用于根尖誘導成形術的研究已有大量文獻報道[5-9]，但是均以病例報道、回顧性研究為主，缺乏系統的比較和結論。為更好的比較MTA與氫氧化鈣用于根尖誘導成形術的療效，筆者擬用循證醫學分析方法評價兩種材料在根尖誘導成形術中的療效，以期為臨床治療未發育成熟的年輕恒選擇材料牙時提供更可靠的參考。

1 材料和方法

1.1 檢索策略 采用Cochrane系統評價方法，計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、CNKI中從建庫至2013年5月所收錄的關于比較MTA與CH用于年輕恒牙根尖誘導成形術效果的臨床試驗研究。以英文關鍵詞“MTA，calcium hydroxide，immature permanent teeth，apexification”檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase英文數據庫，以中文關鍵詞“MTA，氫氧化鈣，年輕恒牙，根尖誘導成形術”檢索CBM和CNKI中文數據庫中的相關文獻。所有可能相關的文摘及全文都納入初步篩選的對象，并檢查參考文獻中可能相關的文獻。檢索策略及文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索策略及篩選流程圖

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）根尖誘導成形術的目標牙應為根尖孔敞開未發育成熟的發生牙髓壞死或慢性根尖周炎的年輕恒牙；（2）研究比較了MTA與氫氧化鈣兩種材料；（3）研究的評價指標同時包括臨床癥狀和根尖X線片影像學評價；（4）根尖硬組織屏障的形成必須有記錄；（5）研究觀察時間達12個月。排除標準：（1）體外研究；（2）實驗性研究；（3）未直接比較MTA和氫氧化鈣兩種材料的研究。

1.3 結局指標 主要從臨床成功率和X線片影像學上根尖硬組織屏障形成兩個方面來評價兩種材料的根尖誘導成形效果。臨床成功的標準為：根尖周病變消失，牙根延長，管腔縮小，根尖形成。X線片影像學顯示根尖形成完整的硬組織屏障。以MTA為實驗組，其無效率或失敗率為實驗組事件發生率（Experimental Event Rate, EER）；以氫氧化鈣為對照組，其無效率或失敗率為對照組事件發生率（Control Event Rate，CER）。Meta分析時選取危險差（risk difference，RD）反映兩種材料在根尖誘導成形術中的臨床成功率和根尖硬組織屏障形成情況，其中RD=EER-CER。Meta分析的整體效應用Z檢驗，當P＜0.05時整體效應具有統計學差異。研究的異質性檢驗采用χ2和I2檢驗，當P＜0.1且I2＞50%時各組數據有異質性，數據合并分析應采用隨機效應模型，而當P＞0.1且I2＜50%時各組數據不具有異質性，數據合并分析采用固定效應模型。

1.4 文獻質量評價 文獻質量評價采用Jadad評分方法[10]，從隨機、盲法、失訪記錄3個方面為研究打分，評分越高表示文獻質量越高。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關文獻179篇，包括英文文獻和中文文獻。剔除重復發表及明顯不相關文獻后剩余149篇，經閱讀初篩和復篩，最終有4篇文獻復合納入標準，納入進一步的Meta分析。4篇研究中都比較了MTA與氫氧化鈣兩種材料用于根尖誘導成形術時的臨床成功率和X線影像學的結果，研究共涉及188顆患牙，其中1篇報道的研究中有36顆患牙采用Vitapex修復，予以排除。故最終納入研究的患牙數目為152顆，MTA和氫氧化鈣組各76顆。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 文獻質量評價 納入研究的4篇文獻中，1篇文獻評分為3分，2篇文獻評分為2分，1篇文獻評分為1分，見表2。可見所納入文獻的質量整體較高，試驗設計合理。

表2 納入研究的文獻質量評分

2.3 Meta分析 臨床效果評價結果見表3。根據χ2和I2檢驗的結果，4項研究無異質性（P=0.78，I2=0%）。固定效應模型分析的結果顯示，兩種材料用于根尖誘導成形術時的臨床療效無統計學差異[RD=-0.08（95%CI= -0.16～0.00）；P=0.06]。MTA與氫氧化鈣用于根尖誘導成形術時，根尖硬化屏障形成效果的評價結果見表4。根據χ2和I2檢驗的結果，4項研究具有異質性（P=0.07，I2=57%），故應選用隨機效應模型進行Meta分析。合并后結果分析可見，兩種材料的干預固定效應模型分析的結果顯示，兩種材料用于根尖誘導成形術時的臨床療效無統計學差異[RD=-0.05（95%CI=-0.18～0.09）；P=0.07]。由此可見，MTA與氫氧化鈣用于根尖誘導成形術時，根尖形成硬化屏障的效果無統計學差異（P=0.51）。

3 討論

本次納入的4項研究都屬于前瞻性臨床試驗，直接比較了MTA與氫氧化鈣用于年輕恒牙根尖誘導成形術時的臨床癥狀評價和X線影像學評價。在臨床研究中，隨機、對照及雙盲原則可以提高各組數據的可比性及實驗結果的可靠性。實際上，納入研究中的干預措施很難做到雙盲，但術后臨床效果的評價可以做到盲法。本次所納入的研究中，Pradhan等[11]的研究分組是根據根尖病損的程度，將兩組中納入的患牙根尖病損程度相匹配，其他3項研究則都采用了隨機分組的方式[12-14]。EI-Meligyh等[13]在受試者分組中使用了隨機分組，在設計時每個受試者選2顆上中切牙進行治療的分組，故操作者和術后的評價都采取了盲法，而其他納入的研究則未采用雙盲，多數是術后臨床評價采用盲法[11-12，14]。

Meta分析的結果表明氫氧化鈣和MTA用于根尖未閉合的年輕恒牙的根尖誘導成形時臨床效果及根尖硬化屏障形成效果方面未見明顯差異。然而，臨床醫生在處理根尖未閉合的年輕恒牙時面臨的首要問題是選擇成本最優且治療效果最好的材料。氫氧化鈣是臨床最常用的用來閉合根尖孔的材料，在氫氧化鈣的持續誘導作用下開放的根尖孔形成鈣化的硬組織屏障從而便于后續的根管充填[14-15]。由于氫氧化鈣具有促進根尖周組織的自然愈合功能及上皮根鞘對抗感染的抵抗力，因而96%的牙形成根尖孔屏障[16]。MTA則可以直接充填到根尖形成封閉，而無需等待硬組織屏障的形成[5，15-18]。MTA呈強堿性，調拌后pH值為10.2，可使牙骨質再生，牙周膜生長[19]。

MTA用于根尖誘導成形可以縮短治療時間，提高患者依從性。臨床上對根管為閉合的年輕恒牙進行根管處理后，用MTA封閉根尖孔后可立即進行粘接修復，有利于預防年輕恒牙牙折的發生。盡管納入研究對氫氧化鈣及MTA用于根尖誘導成形的臨床效果作了比較分析，然而卻未對兩種材料的臨床使用方法進行進一步的評價。根尖誘導成形中，材料的使用策略也可能會影響最終修復的效果。另外，臨床上也可能會碰到有些患者的年輕恒牙根尖發育未完成但同時已經形成明顯的根尖暗影，牙乳頭生長中心有破壞。對于這類具有明顯根尖破壞的病例，最新的病例報道顯示亦可以用用氫氧化鈣和MTA進行根尖誘導成形術依舊有效[20]。Park和Ann的病例報道認為，即使在具有嚴重根尖周炎或膿腫的病例中，只要嚴格執行根管消毒程序，應用氫氧化鈣可以有效實現根尖誘導成形[20]。Chang等[21]發現MTA即使滲出到根尖周病變中亦不會影響到根尖屏障的形成及根尖周病變的愈合。

綜上所述，氫氧化鈣與MTA皆可用于根尖未閉合的年輕恒牙的根尖誘導成形術，其臨床成功率與根尖封閉效果相似。鑒于MTA根尖封閉更快利于早期修復，可推薦針對適合的患者優先選用MTA進行根尖誘導成形。未來應開展更多的臨床試驗來進一步評價可能影響根尖誘導成形術成功的因素。

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表3 MTA與氫氧化鈣用于根尖成形術時臨床效果的危險差

表4 MTA與氫氧化鈣用于根尖成形術時根尖屏障形成效果的危險差

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2013-06-03）

（本文編輯：歐陽卿）

310009 杭州口腔醫院慶春路分院綜合科